| Author | Affiliation |
|---|---|
| Shahram Lotfipour, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Max Jason, BS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Vincent J. Liu, BS | Taipei Medical University, College of Medicine, Taipei, Taiwan |
| Mohammad Helmy, MD | University of California, Irvine, Department of Radiological Sciences, Orange, California |
| Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| C. Eric McCoy, MD, MPH | Universitatea din California, Irvine, Departamentul de Medicină de Urgență, Orange, California |
| Bharath Chakravarthy, MD, MPH | Universitatea din California, Irvine, Departamentul de Medicină de Urgență, Orange, California |
Introducere
Raport de caz
Discuție
Concluzie
ABSTRACT
Principiul sarcinii poate ascunde semnele și simptomele apendicitei acute, ceea ce face ca diagnosticul să fie dificil. În plus, evitarea imagisticii bazate pe radiații din cauza riscului fetal limitează opțiunile de diagnosticare pe care le au clinicienii. Odată ce apendicita a fost diagnosticată, efectuarea de apendicectomii a fost cea mai frecvent acceptată cale de acțiune, dar în prezent sunt luate în considerare abordări conservatoare, nechirurgicale. Acest raport descrie cele mai recente recomandări din diferite domenii și organizații pentru diagnosticul și tratamentul apendicitei în timpul sarcinii.
INTRODUCERE
Apendicita în rândul femeilor însărcinate este cea mai frecventă cauză a intervențiilor chirurgicale de urgență non-ginecologice sau obstetricale.1 Apendicita apare în 0,05% până la 0,07% din sarcini, cu cea mai mare frecvență a cazurilor în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină.2 Femeile gravide au o probabilitate mai mare de a prezenta perforație a apendicelui, cu rate de până la 55%, comparativ cu 4% – 19% în populația generală.2 În timpul sarcinii, simptomele apendicitei pot părea aparent normale, iar modificările anatomice pot ascunde semnele clasice, confundând astfel diagnosticul de apendicită.1 Pe lângă provocările legate de detectare, diagnosticele incorecte pot duce la apendicectomii negative, expunând fetușii la un risc inutil de avorturi spontane și nașteri premature.3
Când o pacientă care nu este însărcinată prezintă simptome care indică apendicita, ecografia transabdominală și tomografia computerizată (CT) sunt, de obicei, modalitățile imagistice de alegere. Ecografia (US) servește ca instrument inițial rapid și ușor disponibil, dar poate fi neconcludentă din cauza unor factori precum îndemânarea operatorului, fizicul pacientului și rezoluția intrinsecă. În schimb, CT are o sensibilitate de 91% și o specificitate de 90% în diagnosticarea apendicitei.4 Deși CT depășește US în ceea ce privește acuratețea, pentru a reduce riscul de complicații fetale datorate expunerii la radiații, preferințele radiologilor se îndreaptă către CT cu doze mici și, predominant, către imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) atunci când o US inițială nu este diagnostică.5,6 Nu este neobișnuit ca RMN-ul să nu fie disponibil într-o urgență sau să aibă o disponibilitate limitată în timpul nopții, ceea ce ar necesita o decizie timpurie de transfer al pacientului pentru a obține studii de diagnostic de nivel superior de îngrijire.
În ceea ce privește tratamentul, efectuarea unei apendicectomii este tratamentul actual de alegere. Cercetările recente explorează o abordare conservatoare, neoperatorie, cu tratament antibiotic, ca opțiune, dar această practică nu este acceptată pe scară largă și poate duce la apendicită recurentă.7 Descriem considerațiile privind diagnosticul și tratamentul apendicitei suspectate la o femeie însărcinată cu antecedente de lupus, boală renală și hipertensiune arterială. De asemenea, descriem îngrijirea ei în ceea ce privește cele mai recente orientări asociate cu managementul apendicitei acute în timpul sarcinii. Deoarece simptomele apendicitei pot fi similare cu cele ale sarcinii, diagnosticul poate fi o provocare, având în vedere necesitatea de a evita radiațiile. Acest raport detaliază informații actualizate în ceea ce privește recomandările de tratament maternal. Abordăm provocările de diagnostic și tratament cu care se confruntă clinicienii în cazul unei astfel de prezentări de pacienți.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 23 de ani, cu o vârstă gestațională de 13 săptămâni și trei zile, s-a prezentat la departamentul de urgență (DE) cu dureri abdominale acute și dispnee. Pacienta s-a trezit la ora 5:00 dimineața cu dureri epigastrice bruște care s-au intensificat și au devenit mai difuze până în momentul în care s-a prezentat la ora 8:33 dimineața. Pacienta avea antecedente de lupus cu boală renală în stadiul I asociată și hipertensiune arterială. Ea lua intermitent steroizi pentru crizele de lupus, dar nu avea antecedente de simptome intestinale sau abdominale corespunzătoare.
Un examen fizic a arătat că pacienta avea o temperatură de 36,7° Celsius, o frecvență cardiacă de 93 de bătăi pe minut, o tensiune arterială de 123/93 milimetri de mercur, o frecvență respiratorie de 18 respirații pe minut și o saturație a oxigenului în sânge de 100%. Pacientul se afla într-o suferință ușoară din cauza durerii, care crescuse de la 6/10 la 8/10 de la debutul acesteia. Ea a negat dureri similare în timpul singurei sale sarcini anterioare. Ea a avut două episoade de vomă cu vărsături de culoare galben deschis de când s-a trezit. Pacienta a prezentat zgomote intestinale normale, fără sensibilitate în punctul McBurney, fără sensibilitate suprapubiană și fără sensibilitate în unghiul costovertebral. Ea a descris dureri în jurul ombilicului, despre care credea că au un caracter și o localizare diferite față de crizele sale de lupus, care sunt adesea caracterizate de migrene și greață.
S-a efectuat imagistică cu ultrasunete în cadranul inferior drept, dar apendicele nu a fost vizualizat. US a confirmat cu succes o sarcină intrauterină vie. Un examen transvaginal al pelvisului a arătat ovare normale, iar măsurătorile biometrice fetale au fost în concordanță cu datele. După administrarea de morfină, durerea pacientei a scăzut și a devenit localizată în cadranul inferior drept. Un chirurg a fost apoi consultat și a recomandat un RMN al abdomenului și pelvisului fără contrast pentru a evalua apendicele. RMN-ul abdomenului a arătat o apendicită la limită cu stranding, îngroșare minoră a peretelui, lichid liber, dar fără abces (imaginile 1-2). Pacientul a fost diagnosticat cu apendicită acută și a fost internat în serviciul de chirurgie. Echipa chirurgicală a efectuat cu succes o apendicectomie laparoscopică și a fost externată în ziua următoare. Raportul anatomopatologic a confirmat diagnosticul inițial de apendicită acută după microscopia apendicelui.
DISCUȚII
Apendicita se manifestă cu simptome similare cu cele ale sarcinii; deși este rară, afectează aproximativ una din 1.500 de sarcini. Este cea mai frecventă cauză de intervenție chirurgicală de urgență non-ginecologică și non-obstetricală la femeile gravide.8 Apendicita este dificil de identificat la pacientele gravide din cauza caracteristicilor pacientei care întunecă semnele sau simptomele altfel clasice. Simptomele majore includ vărsături, anorexie, greață, pirexie, tahicardie și dureri în cvadrantul inferior drept.9 Apendicele se poate deplasa în sus în timpul sarcinii și pacientele pot prezenta dureri în cvadrantul superior drept sau în flancul drept.8
CPC-EM Capsulă
Ce știm deja despre această entitate clinică?
Apendicita este cea mai frecventă cauză a intervențiilor chirurgicale de urgență non-ginecologice sau legate de obstetrică.
Ce face ca această prezentare a bolii să fie raportabilă?
Această prezentare este raportabilă având în vedere prevalența apendicitei și gradul de vigilență necesar pentru a asigura un diagnostic și un tratament adecvat.
Care este principalul punct de învățare?
Rezonanța magnetică imagistică este cea mai recentă modalitate de diagnostic imagistic recomandată. Apendicectomia rămâne terapia preferată față de abordările neoperatorii.
Cum ar putea îmbunătăți practica medicinei de urgență?
Creșterea gradului de conștientizare a posibilității apariției apendicitei în rândul populației gravide, la care simptomele pot fi ascunse, ar putea îmbunătăți practica medicinei de urgență.
Tehnicile de examinare fizică utilizate în mod convențional în diagnostic, cum ar fi semnele lui Rovsing și psoas, sunt ineficiente în cazul pacientelor gravide.10 În plus, leucocitoza nu este o măsurătoare fiabilă pentru pacientele gravide, deoarece apare fiziologic în timpul sarcinii.9,10 Piuria este observată la 10%-20% dintre paciente și poate fi concomitentă cu bacteriuria asimptomatică sau simptomatică întâlnită la populația gravidă.11 Este important să se ia în considerare alte diagnostice gastrointestinale, obstetricale și ginecologice care se prezintă cu simptome similare. Sistemele de scorare non-imagistice sunt instrumente diagnostice utile pentru a stratifica pacienții cu suspiciune de apendicită. Scorul Alvarado este unul care a fost validat, iar un scor limită de cinci poate fi util în excluderea diagnosticului de apendicită. 12,13
Pentru pacienții care nu sunt gravide, s-a demonstrat că CT este cea mai precisă metodă de diagnosticare. CT cu substanță de contrast au o acuratețe diagnostică variind între 91%-95%, cu o specificitate de 90%-95%. Din păcate, un CT standard expune femeia gravidă și fătul acesteia la radiații nedorite. În cazul unei paciente gravide, Colegiul American de Radiologie recomandă efectuarea imagisticii inițiale cu ajutorul ultrasunetelor, care oferă o sensibilitate de 67%-86% și o specificitate de 76%-88% în cazul imagisticii pacienților care nu sunt gravide.6 Utilizarea ultrasunetelor este adesea dependentă de operator, iar identificarea apendicitei la femeile gravide poate fi ușor împiedicată de gazele intestinale și de obezitate.14 În cazul pacientelor aflate la sfârșitul celui de-al doilea sau al treilea trimestru, se recomandă ca acestea să fie plasate în poziția oblică posterioară stângă sau în decubit lateral stâng pentru a permite deplasarea uterului mărit și pentru a facilita utilizarea tehnicilor de compresie graduală.15
Într-un studiu retrospectiv al pacientelor gravide, s-a constatat că US este eficient în vizualizarea apendicelui doar în 7 % din cazuri, cu o sensibilitate de 18 % și o specificitate de 99 %.16 Dacă diagnosticul de apendicită acută prin US este nedeterminat la o pacientă gravidă, ar trebui să se utilizeze IRM. IRM vizualizează apendicele cu o sensibilitate de 100% și o specificitate de 98%.16 IRM nu emite radiații ionizante și nu are efecte adverse cunoscute nici asupra mamei, nici asupra fătului.17,18 Alte studii au arătat că IRM are o valoare predictivă pozitivă de 90,4% și o valoare predictivă negativă de 99,5%, dacă apendicele poate fi identificat.6 IRM este standardul de aur actual pentru diagnosticarea cu acuratețe a apendicitei la pacientele gravide după o US neconcludentă.6
Printreaga sarcină adaugă un strat suplimentar de provocări de tratament atunci când se abordează apendicita. Diagnosticul precis este important pentru femeile însărcinate care prezintă dureri abdominale din cauza posibilelor complicații care decurg fie dintr-o apendicectomie întârziată, fie negativă. Diagnosticele fals pozitive și intervențiile chirurgicale ulterioare expun femeile însărcinate la riscuri inutile. Un studiu retrospectiv de amploare a demonstrat dovezi ale unei rate de pierdere fetală de 4% și o rată de naștere timpurie de 10% în cazul apendicectomiilor negative.3 Având în vedere riscurile asociate cu diagnosticul întârziat, practica actuală, atunci când există o suspiciune ridicată de apendicită acută, este de a efectua o apendicectomie imediată, deoarece orice întârziere a intervenției chirurgicale ar putea duce la o ruptură de apendice și la o mortalitate fetală crescută.11
Chiar dacă tratamentul conservator al apendicitei cu antibiotice a captat recent atenția ca opțiune de tratament alternativ, Salminen et al. nu au reușit să demonstreze non-inferioritatea în comparație cu apendicectomia în rândul pacienților cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani cu apendicită acută necomplicată. 19 O abordare nechirurgicală poate reduce ratele complicațiilor, dar eficacitatea intervenției chirurgicale este în prezent încă semnificativ mai mare.20 Prin urmare, în prezent, atât apendicectomiile deschise, cât și cele laparoscopice sunt considerate tehnici chirurgicale adecvate; cu toate acestea, unele studii au arătat că intervențiile laparoscopice nu ar trebui efectuate în al treilea trimestru.21
CONCLUZII
Când o pacientă gravidă ajunge la Urgențe cu simptome care indică apendicita, se recomandă ecografia ca primă linie de diagnostic. Cu toate acestea, din cauza dificultății de vizualizare a apendicelui la o pacientă gravidă cu ajutorul ecografiei, IRM este cel mai bun instrument de diagnosticare. IRM nu prezintă același risc de radiații pentru făt ca și CT și oferă o putere de diagnosticare comparabilă. Nu este neobișnuit ca RMN-ul să nu fie disponibil într-un serviciu de urgență sau să aibă o disponibilitate limitată în timpul nopții, ceea ce ar necesita o decizie timpurie de transfer al pacientului pentru a obține studii de diagnostic de nivel superior de îngrijire. Este important să se stabilească rapid un diagnostic corect, deoarece apendicectomiile întârziate pot duce la rupturi și, ulterior, la rate mai mari de mortalitate fetală. Standardul de îngrijire după ce apendicita acută este diagnosticată la o pacientă gravidă este consultarea chirurgicală pentru o apendicectomie de urgență, deoarece eficacitatea și siguranța managementului non-operator cu antibiotice la pacientele gravide rămâne să fie elucidată.
Consimțământul informat documentat al pacientei și/sau aprobarea Institutional Review Board au fost obținute și depuse pentru publicarea acestui raport de caz.
Note de subsol
Editor de secțiune: Rick A. McPheeters, DO
Textul complet este disponibil prin acces liber la http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adresă pentru corespondență: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. E-mail: [email protected]. 2:112 – 115
Ancheta de prezentare: Revizuire primită la 26 august 2017; Prezentat la 26 august 2017; Acceptat la 19 ianuarie 2018
Conflicte de interese: Prin acordul de trimitere a articolelor CPC-EM, toți autorii sunt obligați să dezvăluie toate afilierile, sursele de finanțare și relațiile financiare sau de management care ar putea fi percepute ca potențiale surse de părtinire. Autorii nu au dezvăluit niciunul.
1. Andersen B, Nielsen T. Apendicita în sarcină:, diagnostic, management și complicații. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-62.
2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Apendicita în oregnancy. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):621-6.
3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Apendicectomia negativă la femeile gravide este asociată cu un risc substanțial de pierdere fetală. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.
4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Apendicita acută: meta-analiză a performanței de diagnosticare a CT și a US cu compresie gradată în raport cu prevalența bolii. Radiologie. 2008;249(1):97-106.
5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions. Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.
6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-suspected appendicitis. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.
7. 2017. Disponibil la: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Accesat la 12 iulie 2017.
8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Apendicita în sarcină: Informații noi care contrazic convingerile clinice de lungă durată. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.
9. Cappell MS, Friedel D. Durerea abdominală în timpul sarcinii. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.
10. Al-Mulhim AA. Apendicita acută în sarcină. O analiză a 52 de cazuri. Int Surg. 1996;81:295-7.
11. Augustin G. Abdomenul acut în timpul sarcinii. 2016:11-7.
12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. Scorul Alvarado pentru predicția apendicitei acute: o revizuire sistemică. BMC Med. 2011;9:139.
13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al. Apendicita acută: acuratețea diagnostică a sistemului de scor Alvarado. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.
14. Hien N, Le K, Le K, Le C, et al. Concurrent ruptura sarcinii ectopice și apendicita. J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.
15. Lim HK, Bae SH, Bae SH, Seo GS. Diagnosticul apendicitei acute la femeile gravide: valoarea ecografiei. Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.
16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. RMN: modalitate imagistică de primă linie pentru pacientele gravide cu suspiciune de apendicită. Imagistică abdominală. 2015;40(8):3359-64.
17. Bulas D, Egloff A. Beneficii și riscuri ale RMN-ului în sarcină. Semin Perinatol. 2013;37(5):301-4.
18. De Wilde J, Rivers AW, Price DL. O revizuire a utilizării actuale a imagisticii prin rezonanță magnetică în timpul sarcinii și a implicațiilor de siguranță pentru făt. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87(2-3):335-53.
19. Salminen P, Paajanen H, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibioticoterapia vs apendicectomia pentru tratamentul apendicitei acute necomplicate. JAMA. 2015;313(23):2340-8.
20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Chirurgie versus tratament antibiotic conservator în apendicita acută: o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Dig Surg. 2011;28(3):210-21.
21. Malangoni M. Chirurgia gastrointestinală și sarcina. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):181-200.
.