- More multicenter, randomized controlled trials are needed to validate metal hypersensitivity testing.
- Diagnosticul hipersensibilității la metale
- Testarea cu plasture cutanat, testarea limfocitelor
- Certitudini privind testarea
- Alternative la implanturile metalice
- Chirurgia de revizie
- Să luați în serios hipersensibilitatea la metale
- Nota editorului
- Read more about
More multicenter, randomized controlled trials are needed to validate metal hypersensitivity testing.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
Factorii modificabili ai pacientului, cum ar fi IMC, nivelul de vitamina D și diabetul, pot fi optimizați preoperator pentru a reduce riscul de infecție și alte complicații postoperatorii. Cu toate acestea, uneori, factorii de risc ai pacientului – și modul de modificare a acestora – nu sunt la fel de clare.
Un domeniu de controversă în optimizarea medicală preoperatorie este hipersensibilitatea la metale, un răspuns imunitar întârziat despre care se crede că apare atunci când un pacient primește un implant ortopedic care conține un tip de metal la care este sensibil sau alergic. În rapoartele din literatura de specialitate, s-a constatat că aproximativ 10% din populația generală suferă de hipersensibilitate metalică la nichel, cobalt, crom sau molibden, a declarat pentru Orthopedics Today Leo A. Whiteside, MD, chirurg ortoped la Spitalul St. Luke’s Des Peres din St. Louis. După înlocuirea totală a genunchiului, el a observat că incidența hipersensibilității la metale crește la 16% până la 20%.
Diagnosticul hipersensibilității la metale
Diagnosticul hipersensibilității la metale poate fi o provocare „deoarece nu există prea multă specificitate pentru ceea ce a fost considerat în general simptome ale unui răspuns alergic la un implant metalic”, potrivit lui Joshua J. Jacobs, MD, William A. Hark și Susanne G. Swift și președinte al departamentului de chirurgie ortopedică de la Rush University Medical Center din Chicago.
Sursa: Susan M. Rapp, Orthopedics Today
Într-o recenzie publicată în Journal of Bone and Joint Surgery, Nima Eftekhary, MD, și colegii săi au remarcat faptul că chirurgii ar trebui să fie conștienți de simptomele de alergie cutanată la metal, care pot include mâncărimi și dermatită eczematoasă după contactul cu un ceas de mână sau alte bijuterii care conțin metal.
„În literatura de specialitate mai veche, manifestarea clasică a unui răspuns de hipersensibilitate la un implant metalic este o erupție cutanată care apare în urma implantării dispozitivului metalic”, a spus Jacobs.
Pacienții pot prezenta, de asemenea, simptome legate de articulația în sine, cum ar fi durere, umflături, rigiditate și sinovită sau un revărsat. Aceste simptome pot fi mai dificil de abordat, deoarece acestea pot fi legate de o varietate de condiții patologice, potrivit lui Eftekhary și colegilor, ceea ce face ca hipersensibilitatea la metale să fie un diagnostic de excludere.
Alergia la metale este, de obicei, o reacție de hipersensibilitate întârziată de tip 4 mediată celular. Aceasta poate apărea numai dacă ionii metalici, care acționează ca hapteni, sunt suficient de biodisponibili pentru a interacționa cu sistemul imunitar al pacientului, a spus Jacobs.
„Nichelul, care este cel mai frecvent alergen din implanturile ortopedice, este legat în aliajul metalic și ar fi biodisponibil în cantități suficiente numai dacă există un proces agresiv de uzură sau tribocoroziune”, a declarat Jacobs pentru Orthopedics Today. „În plus, există mai puțin de 1% nichel în implanturile din aliaj de cobalt utilizate în mod obișnuit în înlocuirea articulațiilor, ceea ce face ca alergia la nichel să fie un fenomen puțin probabil în cadrul înlocuirii totale a genunchiului, de exemplu.”
David R. Lionberger, MD, chirurg ortoped și profesor asistent la Universitatea Texas A&M, a declarat că, pentru ca pacienții să aibă o reacție de hipersensibilitate la metal la un implant, trebuie să existe un interval de timp suficient de lung „pentru ca să aibă sens logic să apară subproduse de uzură-stimulare.”
„Nu am presupune că o persoană care are un genunchi umflat și fierbinte la 1 lună distanță este cauzată de o reacție alergică”, a spus Lionberger.
Când evaluează pacienții cu dureri persistente după înlocuirea articulației, Jacobs a spus că chirurgii ar trebui să excludă mai întâi slăbirea, infecția, instabilitatea, malrotația componentelor, sursele extraarticulare de durere (de exemplu, radiculopatia lombară) și sindromul durerii regionale cronice înainte de a lua în considerare diagnosticul de sensibilitate la metale.
„Cu siguranță nu sari la sensibilitatea la metal ca primul motiv pentru care există ceva în neregulă”, a spus Lionberger. „Cred că acesta este punctul în care primește o notă neagră. Nu este un procent mare acolo. Dar, deși, chiar dacă nu este un procent mare din eșecuri… ar trebui să fie ceva care să ne vină în minte într-o articulație cu probleme în care nu se poate găsi nimic altceva.”
Testarea cu plasture cutanat, testarea limfocitelor
După ce alte diagnostice au fost excluse ca posibile cauze, Lionberger a spus că chirurgii ar putea dori ca pacienții să fie supuși unui test de hipersensibilitate la metale, în special în cazul femeilor, care au în mod natural un risc mai mare de a fi sensibile la metale și al pacienților care raportează că au alergii și sensibilități la metale. În cazul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale la umăr, Gerald R. Williams Jr., MD, profesorul John M. Fenlin, MD, profesor de chirurgie a umărului și a cotului la Colegiul Medical Kimmel, Universitatea Thomas Jefferson și Institutul ortopedic Rothman, a spus că îi pune pe toți cei care cred că ar putea fi alergici la metal să se supună unui test de hipersensibilitate la metal. Același lucru este valabil și pentru pacienții care au dureri postoperatorii inexplicabile cu un implant care, în rest, pare normal.
„Nu fac acest lucru în mod obișnuit decât dacă nu se prezintă la mine cu un istoric puternic de alergii la materiale metalice”, a declarat Douglas A. Dennis, MD, de la Colorado Joint Replacement și profesor adjunct în cadrul departamentului de bioinginerie de la Universitatea Denver.
În prezent, există două teste principale pentru hipersensibilitatea la metale: un test cutanat (skin-patch test) și testul de transformare a limfocitelor (LTT). Simplu de efectuat și disponibil pe scară largă, testul skin-patch (SPT) poate fi efectuat în cabinet de către un dermatolog și permite evaluarea unui număr de agenți potențial incriminatori. Acesta a fost considerat standardul de aur în ceea ce privește testarea alergiilor la metale, 83% dintre membrii Societății Americane de Dermatită de Contact și ai Societății Europene de Dermatită de Contact care au fost intervievați raportând SPT ca fiind testul de diagnosticare ales pentru hipersensibilitatea la metale.
În schimb, există rapoarte din literatură care arată că mulți chirurgi ortopezi nu văd nicio corelație relevantă între răspunsurile imunologice în interiorul și în jurul interfeței os-implant și SPT și SPT, preferând în schimb să utilizeze LTT. Un test de sânge care provoacă limfocitele și monocitele din sângele periferic cu o varietate de metale, inclusiv aluminiu, cobalt, crom, molibden, nichel, vanadiu și zirconiu, LTT este un test cantitativ care elimină factorii de confuzie ai celulelor Langerhans, care sunt specifice pielii.
Certitudini privind testarea
Deși ambele teste au prezentat rezultate promițătoare în diagnosticarea hipersensibilității la metale, studiile publicate anterior au arătat că au și dezavantaje. S-a constatat că SPT este subiectiv și că produce rezultate fals pozitive, a declarat Lionberger pentru Orthopedics Today. De asemenea, nu se știe dacă o reacție cutanată la anumite metale se traduce prin ceea ce poate apărea în interiorul corpului.
„Multe dintre testele pozitive au fost obținute în urma testelor pe piele, iar celulele reactive care sunt prezente pe pielea umană nu sunt prezente în mediul intraarticular al genunchiului”, a spus Dennis, care este membru al Comitetului editorial al Orthopedics Today. „Este posibil să reacționați pe piele, dar este posibil să nu reacționați cu ceva care se află în interiorul genunchiului.”
Deși este mai obiectiv decât SPT, potrivit unui studiu de revizuire realizat de Teo și colegii săi, LTT nu este standardizat și nici nu este disponibil pe scară largă pentru utilizarea clinică. Se pare că este mai scump, sursele citând costuri pentru acesta care variază între 400 și 2.000 de dolari, și nu este acoperit de asigurări.
LTLD nu este, de asemenea, validat. Prin urmare, sursele au declarat că pacienții ar trebui să fie informați cu privire la avertismentele asociate cu testul.
„Îi spun pacientului că nici LTT, nici testul cu plasturi nu sunt validate clinic. Mai mult, nu s-a demonstrat că aceste modalități de testare sunt predictive pentru rezultatele chirurgicale. Chiar dacă pacientul se supune unei intervenții chirurgicale cu un așa-numit implant hipoalergenic, nu există nicio garanție că nu va avea un răspuns de hipersensibilitate la implantul lor”, a spus Jacobs.
Alternative la implanturile metalice
Potrivit lui Dennis, nichelul este „cel mai des observat material metalic care provoacă reactivitate”. Cu toate acestea, nu se știe cât de mult nichel trebuie să fie într-un implant pentru ca pacienții să aibă o reacție de hipersensibilitate la metale.
„Dacă ne uităm la componentele femurale pe care le punem, majoritatea dintre ele au mai puțin de 1% nichel”, a declarat Dennis pentru Orthopedics Today. „Un lucru pe care nu îl știm este dacă, pentru a reacționa la ceva, trebuie să fie 10% nichel? Dacă este 0,001% nichel, poate provoca aceeași reacție?”
Pentru pacienții identificați ca fiind sensibili la nichel înainte de operație, chirurgii pot lua legătura cu producătorii de implanturi pentru a vedea dacă au un implant fără nichel, a spus Williams. Cu toate acestea, el a adăugat că nu multe companii au o opțiune de implant fără nichel.
În cazul protezelor de înlocuire totală a umărului, titanul este cel mai comun înlocuitor al nichelului, dar și acesta are dezavantaje, a spus el.
„Problema este că, adesea, partea care conține nichel este partea de susținere a articulației”, a declarat Williams pentru Orthopedics Today. „Motivul pentru care nu facem suprafața de sprijin din titan pentru început este că titanul este un metal relativ moale. Nu este o suprafață de sprijin bună; are caracteristici de sprijin mai proaste.”
Un material alternativ care poate fi utilizat în proiectele de înlocuire a șoldului și genunchiului este Oxinium (Smith & Nephew), care utilizează zirconiu oxidat în loc de nichel. Dennis a spus că Oxinium nu conține nichel, dar, potrivit lui Lionberger, partea tibială a uneia dintre aceste componente de genunchi este un aliaj de titan neacoperit cu urme de alte metale predispuse la ionizarea radicalilor liberi pe lichidul sinovial.
„Rămâneți cu ceva titan pe partea tibială, ceea ce reduce sau diminuează expunerea subproduselor de uzură, dar nu o elimină”, a spus Lionberger.
Lionberger a spus că Aesculap a dezvoltat o tehnologie de „suprafață avansată” realizată din lingou de cobalt acoperit cu ceramică care poate reduce potențialul de eliberare a ionilor metalici. În ciuda suprafeței sale durabile, Lionberger a spus că dezavantajul materialului este că cromul de cobalt utilizat duce la o tijă rigidă pe care unii chirurgi ar putea să nu o găsească atrăgătoare.
Sursa: Sarah Cornelius, PA-C
„Tija nu este făcută din titan mai flexibil, ci din crom cobalt în schimb. Așadar, trebuie să vă sfătuiți pacienții că, da, vă vom reduce sarcina alergică, dar s-ar putea să nu vă placă implantul pentru că este foarte rigid. Ca urmare, este posibil să aveți dureri de tijă din cauza nepotrivirii modulului”, a spus el.
Chirurgia de revizie
În ciuda unui număr limitat de studii care au sugerat rezultate bune la pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale de revizie pentru hipersensibilitate la metale, Jacobs a remarcat că dimensiunile eșantioanelor utilizate sunt mici, studiile sunt necontrolate și retrospective și nu au o confirmare histologică a faptului că a existat o alergie tisulară prezentă.
„Indivizii se pot însănătoși în urma unei intervenții chirurgicale de revizie din diverse motive care nu au legătură cu alergia la metale, cum ar fi corectarea instabilităților subtile”, a spus Jacobs.
Deși pacienții cu hipersensibilitate la metale pot beneficia de o intervenție chirurgicală de revizie, Jacobs a spus să se gândească de două ori înainte de a efectua o intervenție chirurgicală de revizie pentru hipersensibilitate la metale, deoarece rezultatele sunt imprevizibile și există riscuri reale de complicații postoperatorii, cum ar fi infecția articulației protetice.
„Eu consider intervenția chirurgicală de revizie pentru un diagnostic prezumtiv de alergie la metale ca fiind ultima soluție. Trebuie să fie întreprinsă după ce a fost epuizată orice altă opțiune și cu pacientul pe deplin informat că rezultatele sunt imprevizibile”, a spus el.
Cirurgii au trei opțiuni atunci când vine vorba de efectuarea unei intervenții chirurgicale de revizie la pacienții cu hipersensibilitate la metal, potrivit lui Williams.
„Una este să smulgă totul de pe un umăr perfect bine fixat, ceea ce este o afacere mare și poate cauza multe probleme”, a spus el. „Puteți cere companiei să facă un implant fără nichel într-un mod personalizat; sau puteți cere unei alte companii să facă un implant personalizat fără alergie .”
Lionberger a spus că chirurgii ar trebui să le spună pacienților lor că rata de satisfacție nu va fi de 100% și că nu va fi o rezolvare instantanee.
„Cifra privind genunchii totali pe care … nu aveți un motiv pentru a merge sau a revizui, cu excepția faptului că nu sunt mulțumiți de ei, aceștia sunt în jur de 60%”, a spus Lionberger.
El a continuat: „Seriile noastre de pacienți despre care se știe că sunt sensibilizați la metal și care nu au alte simptome, cum ar fi infecții, slăbire sau instabilitate, obțin o rată de succes de aproximativ 80%, ceea ce vorbește despre faptul că alergiile joacă un rol în eșecurile genunchilor, chiar dacă unul mic.”
LTT ar putea fi potențial utilizat pentru a selecta un implant de revizie care nu are elemente de aliere la care pacientul este sensibil, a spus Jacobs.
Dacă un chirurg nu este dispus să efectueze operația, Whiteside a spus că probabil va cunoaște un alt chirurg care ar putea prelua cazul.
„Aflați de unde puteți obține implanturile care sunt făcute pentru a aborda hipersensibilitatea la metale și învățați cum să le folosiți dacă sunteți dispus să faceți sau găsiți pe cineva care să le ia și care face această muncă de trimitere, pentru că este o entitate”, a spus Whiteside. „Cred că ar trebui să știți despre asta și să aveți un plan.”
Să luați în serios hipersensibilitatea la metale
În ciuda controverselor din jurul hipersensibilității la metale, de la dacă ar trebui să fie testată până la dacă chiar există, Williams a subliniat faptul că chirurgii ortopezi trebuie să ia diagnosticul în serios.
„Totul este controversat despre . Dar, dacă te uiți la literatura de specialitate și dacă ai fost implicat în înlocuirea articulațiilor și ai fost dispus să accepți acești pacienți și ai încercat să-i tratezi, trebuie să ajungi la concluzia că aceasta este o entitate reală”, a spus Whiteside. „Este extrem de important pentru unii pacienți și cu siguranță avem nevoie de ceva ce le putem oferi.”
Din cauza lipsei unor studii multicentrice randomizate controlate care să valideze diferitele metode de testare, sursele au declarat pentru Orthopedics Today că nu ar recomanda utilizarea de rutină a testării hipersensibilității la metale.
„Studiile care au existat nu arată nicio diferență în ceea ce privește rezultatele pacienților care sunt sensibili la metale față de cei care nu sunt sensibili la metale atunci când le pui acel metal în genunchiul total”, a spus Whiteside.
Williams susține că chirurgii ortopezi ar trebui să îi întrebe în mod obișnuit pe pacienți despre alergiile la metale, inclusiv dacă sunt alergici la metale, dacă există tipuri de bijuterii pe care nu le pot purta și dacă au alte înlocuiri articulare cu care au probleme.
„Dacă au avut o înlocuire a șoldului sau a genunchiului și este perfectă, nu au nicio problemă cu ea, este exact același metal, astfel încât probabilitatea ca ei să aibă o reacție de hipersensibilitate la metal cu un șold și un genunchi care funcționează perfect este aproape de zero”, a spus Williams.
Potrivit lui Dennis, sunt necesare cercetări pentru a înțelege pe deplin modul în care hipersensibilitatea la metal îi afectează pe pacienți.
„Sunt mai multe lucruri pe care nu le știm despre hipersensibilitatea implanturilor decât cele pe care le știm, în opinia mea”, a spus Dennis. „Cred că, probabil, avem teste inadecvate pentru a discerne cu adevărat dacă există și care este adevărata incidență.” – de Casey Tingle
Nota editorului
Acest Cover Story este al doilea dintr-o serie de două părți care se concentrează pe optimizarea pacienților pentru chirurgia ortopedică înainte de operație pentru a reduce complicațiile, rezultatele slabe și, eventual, pentru a evita necesitatea unei intervenții chirurgicale de revizuire. În Cover Story-ul Orthopedics Today din decembrie 2018, sursele au discutat despre co-managementul unor factori ai pacienților precum obezitatea și nivelurile de albumină, testosteron și vitamina D. Faceți clic aici pentru a citi prima parte a seriei.
- Tehnologie avansată de suprafață. Disponibil la: www.aesculapimplantsystems.com/products/orthopaedics/knee-arthroplasty/advanced-surface-technology. Accesat la 6 dec. 6, 2018.
- Caicedo M. Hipersensibilitate metalică la materialele de implant TMJ. Disponibil la: www.center4research.org/metal-hypersensitivity-tmj-implant-materials/. Accesat Dec. 10, 2018.
- Eftekhary N, et al. JBJS Rev. 2018;doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00169.
- Oxinium. Disponibil la: www.smith-nephew.com/key-products/orthopaedic-reconstr-uction/oxinium-oxidized-zirconium. Accesat la 6 dec. 6, 2018.
- Teo WZW, et al. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;doi:10.1007/s13555-016-0162-1.
- Pentru mai multe informații:
- Douglas A. Dennis, MD, poate fi contactat la 2535 S. Downing St., Suite 100, Denver, CO 80210; e-mail: [email protected].
- Joshua J. Jacobs, MD, poate fi contactat la 1611 W. Harrison St, Suite 201, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
- David R. Lionberger, MD, poate fi contactat la 6560 Fannin St. #1016, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
- Leo A. Whiteside, MD, poate fi contactat la 1000 Des Peres Road, St. Louis, MO 63131; e-mail: [email protected].
- Gerald R. Williams Jr, MD, poate fi contactat la 925 Chestnut St., 5th Fl., Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
Disponibilități: Jacobs raportează că are opțiuni pe acțiuni la Implant Protections și Hyalex; iar laboratorul său primește finanțare pentru cercetare de la Zimmer Biomet, Medtronic și Nuvasive. Whiteside reports he is an employee of Signal Medical, receives research support from and stock options in Signal Medical Corp. and receives IP royalties from Smith & Nephew. Williams reports he is a designer of shoulder replacement products for DePuy Synthes and DJO. Dennis and Lionberger report no relevant financial disclosures.
Click here to read the 
, „Should metal hypersensitivity skin-patch testing be included in the usual preoperative total joint arthroplasty work-up?”
Read more about
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio