COMENTARIU
Oficiul Național de Statistică raportează o creștere a călătoriilor internaționale, cu 25 de milioane de vizitatori în Marea Britanie și 61 de milioane de călătorii în străinătate efectuate de rezidenți britanici în 2003. Potrivit Agenției de Protecție a Sănătății, în 2003 au existat 1722 de cazuri de malarie în Marea Britanie, 78% dintre acestea fiind P. falciparum, toate fiind diagnosticate în termen de 5 luni de la sosirea în Marea Britanie. Statisticile acestora arată, de asemenea, că 59% din cazurile de malarie din Marea Britanie provin de la cei de etnie africană; pacienții care au fost infectați în Nigeria contribuie la o treime din toate cazurile de P. falciparum din Marea Britanie și la 2 din 16 decese în 2003.
Imunitatea la malarie se dobândește lent, este incompletă și, la părăsirea mediului infecțios, scade în aproximativ 1-2 ani. Cei care nu au fost expuși mai mult de 1 an sau care s-au născut în Marea Britanie sunt clasificați ca neimunizați. Aceste persoane, dacă sunt expuse de obicei, dezvoltă malarie în termen de 1 lună de la părăsirea zonei endemice. În schimb, cei care provin din zone endemice și sosesc în Marea Britanie în calitate de imigranți, vizitatori sau studenți (cum a fost cazul pacientului nostru) sunt clasificați ca fiind semi-imunizați. La aceste persoane și la cele care au luat profilaxia malariei, incubația poate fi semnificativ prelungită și pot avea simptome mai ușoare. În acele țări cu rate ridicate de transmitere, boala severă este de obicei o boală a tinerilor (1 lună până la 5 ani) sau a adulților neimuni (marea majoritate a călătorilor în zonele endemice). Copiii din zonele cu grad ridicat de transmitere prezintă adesea toleranță la paraziți datorită unei parazitemii constante fără semne de boală și, în mod paradoxal, cei care trăiesc în zone cu grad scăzut de transmitere prezintă o povară clinică ridicată a bolii.1
Revizuind statisticile Agenției de Protecție a Sănătății, din cele 1722 de cazuri raportate în 2003, 52% erau în vizită la rude și prieteni în țara lor de origine și probabil neimunizați, deoarece se născuseră sau locuiseră în Marea Britanie de ceva timp; 22% proveneau din zone endemice (imigranți, vizitatori, studenți); și 26% erau aproape sigur neimunizați (călătorii de afaceri, vacanțe, expatriați). Diagnosticul de malarie în grupul celor 22%, care sosesc dintr-o zonă endemică și sunt semi-imuni, este adesea dificil, deoarece aceștia se pot prezenta târziu cu malarie clinică (așa cum s-a demonstrat în cazul pacientului nostru, care a fost în Marea Britanie timp de 8 luni înainte de prezentare).
Cazul nostru a fost remarcabil prin faptul că pacientul nostru a avut o microscopie inițială și un test de antigen malariei negative. Acesta din urmă este o nouă metodă de detectare a malariei. Este un imunoanaliză rapidă de tip dipstick care detectează antigenii circulanți fie ai proteinei-2 bogată în histidină a lui Falciparum (HRP-2f), fie ai lactat dehidrogenazei plasmodiale (pLDH). Acestea sunt kituri de testare aproape de pacient care au fost dezvoltate recent pentru a facilita și accelera diagnosticarea, în special în locurile care nu au acces la microscoape sau la personal de laborator calificat. Testul pentru antigenul malariei Optimal (DiaMed) utilizat în acest caz detectează prezența pLDH. Acest test poate detecta niveluri de parazitism de 100-200 paraziți/mL de sânge, echivalentul a 0,002%2 și s-a constatat că are o sensibilitate de 95,3% și o specificitate de 100% pentru P. falciparum.3 Cu toate acestea, o meta-analiză a 10 mărci populare a arătat că HRP-2 este mai precis decât testele pLDH.4 Deși sunt rapid de utilizat și ușor de citit, acestea nu sunt la fel de precise și nici la fel de bune în detectarea speciilor ca microscopia care utilizează pelicule groase și subțiri, prin urmare microscopia rămâne metoda de alegere.
Credem că majoritatea medicilor generaliști ar fi considerat că la prezentarea inițială pacientul nostru era puțin probabil să aibă malarie. Ea s-a prezentat cu simptome nespecifice și semne de meningism; trecuseră peste 8 luni de la întoarcerea sa din Nigeria; iar investigațiile inițiale au fost negative pentru malarie. Mulți ar fi putut pune prezentarea ei pe seama unei boli virale, deși avea limfopenie și trombocitopenie caracteristice malariei (sensibilitatea pentru trombocitopenie la cei cu malarie este de 60%, iar specificitatea este de 95%).5 Cu toate acestea, un studiu din Nigeria a constatat că cefaleea, febra, frisoanele și rigiditatea sunt cele mai frecvente simptome ale malariei la adulți.6 În plus, un fapt pe care îl uităm cu toții este că Agenția pentru Protecția Sănătății ne sfătuiește să luăm în considerare malaria la un pacient care a fost potențial expus până la 12 luni. În cele din urmă, în cazul în care suspiciunea clinică pentru malarie este ridicată, trebuie luate trei seturi de filme de sânge malarice înainte de a sugera un rezultat negativ – ușor de uitat de către clinicieni.
În concluzie, am dori să întărim sfatul dat tuturor clinicienilor de către Agenția pentru Protecția Sănătății: este important să luăm în considerare malaria datorată P. falciparum ca diferențial la cei care au fost expuși la malarie în ultimele 12 luni și să luăm întotdeauna trei filme de sânge dacă există o suspiciune clinică pentru a pune un diagnostic de malarie.