Abstract
Background. Retenția produselor de concepție este un diagnostic important de luat în considerare la pacientele care se prezintă cu plângeri postpartum. Ecografia la pat este o modalitate rapidă, precisă și neinvazivă de evaluare a acestor paciente. Obiectiv. Să raportăm un caz atipic de produse de concepție reținute, diagnosticat cu ajutorul ecografiei la pat în departamentul de urgență. Raport de caz. O femeie în vârstă de 27 de ani, care se afla la o lună de la naștere, s-a prezentat cu sângerări vaginale, dureri pelviene și fără febră. În momentul H&P inițial, ecografia de la patul pacientului a evidențiat material ecogen în cavitatea endometrială cu flux sanguin observat prin Doppler color, în concordanță cu produsele de concepție reținute. Ecografia la pat a restrâns rapid diferențialul și a permis un diagnostic definitiv imediat. Medicul ginecolog a fost consultat, iar dilatarea și chiuretajul au fost efectuate în sala de operație. Concluzii. Retenția produselor de concepție este un diagnostic important pe care medicul de urgență trebuie să îl ia în considerare la pacientele cu risc. Constatările ecografice sunt ușor de obținut și de interpretat de către medicii de urgență. Un diagnostic mai precoce al acestui proces patologic ar trebui să conducă la evaluări și un management mai concentrat al pacienților.
1. Introducere
Dupturile postpartum sunt frecvente în departamentul de urgență. Retenția produselor de concepție (RPOC) este una dintre cele mai importante considerații diferențiale la aceste paciente. RPOC trebuie suspectat dacă o pacientă postpartum prezintă simptome de endometrită sau hemoragie, în special dureri pelviene, scurgeri sau sângerări vaginale și, eventual, febră . Prezentarea poate fi variabilă. În mod tradițional, se comandă ecografia pentru a evalua aceste plângeri, dar ecografia radiologică este frecvent disponibilă doar în ore limitate. Aplicarea obișnuită a ecografiei la patul bolnavului de către medicii de urgență ar trebui să se traducă bine la evaluarea acestui diagnostic. Constatările ecografice tipice sunt relativ ușor de identificat. Medicii de urgență ar trebui să fie capabili să recunoască aceste constatări, ceea ce duce la un diagnostic mai rapid, la o utilizare mai redusă a altor resurse și la un management mai rapid. Deși acest diagnostic este realizat în mod obișnuit de către obstetricieni/ginecologi și radiologi, din cunoștințele autorilor, nu au existat descrieri ale acestui diagnostic și ale constatărilor sale de către medicii de urgență care utilizează ecografia la patul pacientului.
2. Raport de caz
O femeie în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu sângerare vaginală excesivă și un episod de sincopă. Ea se afla la aproximativ o lună postpartum de la o naștere vaginală. Ea a raportat sângerări abundente în timpul nașterii, dar fusese asimptomatică până cu trei zile înainte de prezentare, când a observat câteva pete vaginale. Cu aproximativ 30 de minute înainte de prezentare, a avut un episod de sincopă și a raportat o sângerare vaginală abundentă asociată cu o ușoară durere suprapubiană. Ea a negat alte simptome. Anamneza medicală și chirurgicală anterioară a fost de altfel neremarcabilă.
Semnele vitale inițiale au fost TA 118/70, puls 103, respirație 18, temp. 36,6, și oximetria de puls 100%. La examinarea fizică, părea anxioasă și palidă, cu o mică escoriație pe podul nasului. Abdomenul ei era sensibil la palparea profundă peste zona pubiană, iar uterul nu era palpabil. Examenul pelvian a evidențiat sânge și cheaguri în vagin, ocluzând inițial vederea colului uterin. Sângele a revenit după ce a fost aspirat. Orificiul cervical era închis. Restul examinării fizice a fost neremarcabil.
Diagnosticurile diferențiale au inclus produse de concepție reținute, ruptură uterină, sarcină ectopică, avort spontan și sângerare uterină disfuncțională.
Ecografia transabdominală la pat a fost efectuată de către medicul de urgență și a evidențiat material eterogen și ecogen în interiorul cavității endometriale (așa cum se vede în figura 1). Fluxul sanguin intern a fost demonstrat prin Doppler color (așa cum se vede în figura 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
A fost consultată obstetricianul-ginecolog și pacienta a fost dusă pentru dilatare și chiuretaj, unde țesutul placentar a fost îndepărtat din osul cervical și din uter. Patologia a confirmat că țesutul era reprezentat de vilozități corionice și decidua. Pacienta a tolerat bine procedura și a avut o evoluție postoperatorie neremarcabilă.
3. Discuție
Reținerea produselor de concepție este unul dintre cele mai frecvente motive de reinternare postpartum . RPOC poate fi găsită după 1% din sarcinile la termen . Într-un studiu, perioada mediană de la naștere până la prezentare a fost de 11 zile . Diagnosticul de RPOC trebuie luat în considerare la femeile postpartum care se prezintă cu sângerări vaginale, febră, secreții urât mirositoare și dureri abdominale sau pelviene. Această prezentare este nespecifică, iar diagnosticul clinic singur are o rată ridicată de fals-pozitiv, de până la 40% . Dilatarea și chiuretajul, tratamentul de elecție pentru RPOC, prezintă un risc de complicații grave, inclusiv sângerare uterină, perforație, infecție, aderențe și infertilitate. Din acest motiv, este important să se excludă alte diagnostice, cum ar fi sarcina ectopică, ruptura uterină sau hematometrul, pentru a evita complicațiile unei D&C inutile. Ecografia este testul de diagnosticare de elecție pentru evaluarea pacientelor postpartum febrile datorită siguranței, accesibilității și beneficiilor de cost. Cu toate acestea, disponibilitatea radiologiei poate fi limitată în departamentele de urgență, iar utilizarea obișnuită a ecografiei la patul pacientului de către medicii de urgență ar trebui să se transpună bine în această aplicație. Constatările ecografice tipice includ material hiperechoic, intrauterin, cu vascularizație internă observată cu Doppler color și flux de mare viteză și rezistență scăzută prin Doppler spectral. Produsele sanguine pot avea un aspect ecogen similar, dar fără flux intern . Conform lui Kamaya și colab., prezența oricărei vascularizații are o valoare predictivă pozitivă de 96% pentru RPOC . În cazul în care se suspectează RPOC, poate fi necesară evacuarea uterină. Aceasta se poate realiza prin chiuretaj ascuțit sau prin aspirație. Dacă examenul US la patul pacientului este echivoc, antibioticele și monitorizarea atentă pot fi adecvate. Dacă există un răspuns excelent la antibiotice în primele 24 de ore, intervenția chirurgicală poate fi evitată .
În rezumat, raportăm un caz de produse de concepție reținute, cu prezentare atipică, diagnosticat rapid și precis la patul pacientului de către un medic de urgență cu ajutorul ecografiei clinice. Constatările clinice și ecografice sunt cele pe care toți medicii de urgență ar trebui să le recunoască. Medicii clinicieni cu un set de competențe de bază în ecografia clinică pot recunoaște cu ușurință constatările acestui diagnostic.
4. De ce ar trebui un medic de urgență să știe despre acest lucru
Reținerea de produși de concepție este unul dintre cele mai importante diagnostice care trebuie luate în considerare la pacienta simptomatică postpartum din urgențe. Constatările ecografice tipice sunt relativ simple și pot fi recunoscute de către medicii de urgență cu abilități existente în ecografia la patul pacientului a pelvisului feminin. Stabilirea acestui diagnostic la patul bolnavului poate accelera managementul și limita necesitatea altor investigații și consultații, în special atunci când ecografia radiologică nu este disponibilă imediat.
Conflict de interese
Autorii nu au cunoștință de niciun conflict de interese personal sau financiar care să fie asociat cu acest studiu.
.