Ce este teoria sistemelor dinamice?
Teoria sistemelor dinamice (DST) este o teorie a dezvoltării motorii care poate fi aplicată la managementul copiilor cu paralizie cerebrală (PC; Darrah & Bartlett, 1995). Este deosebit de utilă în înțelegerea modului în care se dezvoltă și se modifică mișcarea (Smith & Thelen, 1993) și poate oferi o perspectivă asupra pregătirii unui copil pentru a dobândi noi abilități motorii. Această teorie propune că mișcarea este produsă din interacțiunea mai multor subsisteme din cadrul persoanei, sarcinii și mediului (Thelen, 1989). Toate subsistemele se auto-organizează spontan, sau se reunesc și interacționează într-un mod specific, pentru a produce cea mai eficientă soluție de mișcare pentru fiecare sarcină specifică (Thelen, 1989). DST propune, de asemenea, că niciun subsistem nu este cel mai important în acest proces (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Astfel, clinicienii trebuie să ia în considerare și să evalueze toate aspectele sarcinii, persoanei și mediului atunci când încearcă să ajute un copil să învețe o nouă abilitate motorie.
Potrivit DST, dezvoltarea este un proces neliniar (Thelen, 1989). Acest lucru sugerează că mișcarea nu este dezvoltată într-o manieră continuă, într-un ritm constant. Mai degrabă, o schimbare mică, dar critică într-un subsistem poate determina schimbarea întregului sistem, ceea ce duce la un nou comportament motor (Smith & Thelen, 1993). Această schimbare de fază sau perioadă de tranziție este esențială pentru aplicarea DST la dezvoltarea motorie.
DST poate fi folosită ca un cadru pentru a ghida intervenția cu mulți copii care au dificultăți motorii. În această analiză, DST va fi considerat ca un cadru pentru a ghida intervenția pentru copiii cu PC.
De ce este DST important pentru copiii cu PC?
CP este o afecțiune care afectează mișcarea și postura, cu posibile limitări în activitate și participare (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). Copiii cu PC primesc adesea servicii de reabilitare din momentul în care sunt diagnosticați, în primii doi ani de viață, până la vârsta adultă. Aceste servicii pentru copiii cu PC și familiile lor includ, de obicei, diverse forme de intervenție, consultanță, educație și sprijin. Obiectivele reabilitării pediatrice sunt, în cele din urmă, de a promova participarea în siguranță a copilului în mediul familial, școlar și comunitar, în timp ce învață activități funcționale (Russell, 2005). Intervenția de fizioterapie se concentrează în mod obișnuit pe dezvoltarea și realizarea abilităților motorii, sau pe „capacitatea copilului de a efectua o mișcare” (Bartlett & Palisano, 2000, p. 599). Mobilitatea funcțională este considerată a fi un rezultat important al intervenției de fizioterapie pentru copiii cu PC (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Serviciile de fizioterapie au, de asemenea, scopul de a promova sănătatea pe termen lung și de a preveni alte deficiențe pe măsură ce copilul crește și se schimbă (Bartlett & Palisano, 2000).
Revizuirile practicilor de fizioterapie relevă faptul că copiii cu PC primesc în mod obișnuit o ședință de fizioterapie pe săptămână timp de ani de zile, indiferent de modul în care se schimbă abilitățile lor motorii sau de disponibilitatea lor de a învăța noi sarcini (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Mai multe studii au examinat schimbarea acestei abordări a fizioterapiei și, în schimb, oferirea unor explozii intensive de terapie pentru o perioadă de timp determinată, urmate de o perioadă de odihnă.
S-a constatat că acest tip de program de terapie are o serie de beneficii, printre care:
- Rezultate motorii îmbunătățite în timpul exploziilor intensive (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Mantenirea abilităților motorii sau chiar îmbunătățiri continue ale rezultatelor motorii în timpul pauzelor de odihnă, deoarece copilul poate exersa noile abilități în diverse contexte (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Comunicare îmbunătățită între terapeuți și familii (Trahan & Malouin, 2002)
- Promovarea îngrijirii centrate pe familie (Trahan & Malouin, 2002)
- Îmbunătățirea raportului cost-eficiență (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
Deși s-a constatat că această abordare oferă multe beneficii, rămâne neclar când trebuie să se ofere rafale de terapie intensivă. Cum știu clinicienii când un copil este cel mai pregătit să beneficieze de terapie intensivă? Dacă putem determina clinic această pregătire pentru schimbare la copiii cu PC, putem optimiza potențial rezultatele motorii și eficiența serviciilor de terapie.
Perioadele de tranziție pot fi identificate printr-un moment de variabilitate crescută (Thelen, 1989), în timpul căruia este cel mai probabil să apară mișcări noi (Darrah & Bartlett, 1995). Acest lucru este esențial pentru serviciile de terapie. Law și colegii (1998) au corelat conceptul de perioade de tranziție cu cel de pregătire a dezvoltării pentru schimbarea abilităților motorii, sugerând că perioadele de tranziție pot acționa ca un indicator al pregătirii. DST sugerează că intervenția va fi cea mai benefică în timpul acestor perioade de tranziție, deoarece este momentul în care avem cele mai mari șanse de a avea un impact asupra schimbării, iar noile abilități motorii se dezvoltă. Pe scurt, DST poate fi folosit ca un cadru important pentru copiii cu PC, deoarece propune că va exista o variabilitate crescută în timpul perioadelor de tranziție (Thelen, 1989), ceea ce înseamnă că copiii vor experimenta opțiuni de mișcare, demonstrând potențial variabilitate în performanța lor motorie.
Ce știm despre variabilitate?
Cercetătorii au sugerat că o anumită cantitate de variabilitate este importantă pentru un sistem sănătos și permite schimbarea comportamentului motor (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Aceiași cercetători au propus că există o cantitate „optimă” de variabilitate care ne permite să fim flexibili în opțiunile noastre de mișcare și să ne adaptăm la schimbările în sarcini și medii. Știm, de asemenea, că atât prea multă variabilitate (instabilitate), cât și prea puțină variabilitate (rigiditate) au ca rezultat sisteme nesănătoase care nu se pot adapta la schimbare (Stergiou et al., 2006).
Evidențele ne arată, de asemenea, că există variabilitate în dezvoltare. Darrah și colegii săi (1998) au constatat că sugarii tipici demonstrează modele variabile în dezvoltarea motorie, așa cum a fost măsurată de Alberta Infant Motor Scale. Acești cercetători au arătat că există „vârfuri și văi” în dezvoltarea tipică. Acest lucru înseamnă că există perioade în dezvoltarea motorie tipică în care un sugar nu învață nicio abilitate nouă, urmate de momente în care acesta dezvoltă brusc mai multe abilități motorii noi (Darrah et al., 1998). Dacă copiii cu PC demonstrează aceleași tendințe în dezvoltarea motorie, atunci acest lucru sugerează că terapia ar trebui să fie oferită înainte ca copilul să experimenteze un vârf. Terapeuții pot folosi aceste „vârfuri” pentru a-i ajuta pe copii să învețe noi abilități motorii, iar apoi să stabilească oportunități pentru copil de a exersa aceste noi abilități în timpul „văilor” în dezvoltarea motorie.
Ce nu știm?
Nu știm încă cum să identificăm clinic stările de tranziție. Rămân mai multe întrebări fără răspuns în această privință. Există anumite semne clinice pe care le putem urmări pentru a ști când un copil este pe cale să învețe noi sarcini sau este pregătit să dezvolte noi abilități? Nu știm cum să măsurăm variabilitatea din punct de vedere clinic. Ce se consideră variabilitate optimă? De câtă variabilitate este nevoie pentru a schimba un comportament motor? Nu înțelegem pe deplin ce contribuie la disponibilitatea unui copil de a se schimba sau ce factori ar putea să o influențeze. Există anumite calități sau caracteristici la un copil care ar putea influența disponibilitatea acestuia de a învăța noi abilități motorii, cum ar fi motivația? Există factori în mediul unui copil care pot fi modificați, pentru a face un copil mai pregătit să învețe noi sarcini motorii?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) a sugerat că părinții au fost capabili să identifice semnele că copilul lor este „pregătit” să înceapă să meargă singur, cum ar fi faptul că se deplasează mai mult sau că dă drumul la mâna părintelui mai des atunci când merge.
Cum se aplică acest lucru în practica clinică?
Dacă clinicienii, părinții și cercetătorii pot determina când un copil este pe cale să experimenteze o perioadă de tranziție, atunci, conform DST, acesta este cel mai pregătit să dobândească noi sarcini motorii. Terapia poate fi apoi furnizată într-o rafală intensivă, promovând noi abilități motorii atunci când copilul este cel mai pregătit să le dobândească. Aceasta poate fi urmată de o perioadă de odihnă, în timpul căreia copilului i se pot oferi șanse de a exersa noile abilități motorii într-o varietate de contexte. În teorie, acesta ar fi programul optim de terapie pentru a promova cele mai bune rezultate motorii pentru copiii cu PC.
Unde mergem de aici?
Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a înțelege cum să identificăm clinic o perioadă de tranziție. Terapeuții au nevoie de mai multe instrumente clinice pentru a măsura variabilitatea și de orientări cu privire la ce cantitate de variabilitate este optimă și ce indică disponibilitatea pentru schimbare. De asemenea, avem nevoie de mai multe cercetări pentru a explora ce factori sunt asociați cu disponibilitatea unui copil de a se schimba. Dacă putem determina acești factori, putem determina apoi dacă modificările clinice ale oricăruia dintre acești factori îmbunătățesc rezultatele motorii.
Rezumat
Practicienii de reabilitare doresc să ajute copiii cu PC să participe la viață, acasă, la școală și în comunitate. Un obiectiv al terapiei este promovarea abilităților motorii. DST oferă un cadru pentru a ajuta la identificarea momentului în care un copil este cel mai pregătit să învețe noi abilități motorii. DST sugerează, de asemenea, că dezvoltarea motorie este neliniară și că există „vârfuri și văi”. Prin determinarea clinică a momentului în care un copil este cel mai pregătit pentru schimbări motorii, putem optimiza terapia pentru copiii cu PC. Se cunosc multe despre beneficiile terapiei intensive, urmate de pauze de odihnă; cu toate acestea, trebuie să se răspundă la mai multe întrebări pentru a determina când este cel mai bine să se ofere aceste explozii de terapie intensivă. Prin explorarea factorilor asociați cu disponibilitatea pentru schimbare, terapeuții pot obține mai multe cunoștințe despre cum să ofere tot ce este mai bun copiilor cu PC, pentru a promova o participare sigură și deplină.
.