Daratumumumab (DARA) este un medicament care a fost recent aprobat de FDA și brevetat de Janssen pentru tratamentul mielomului multiplu. Acest medicament este un anticorp monoclonal (MoAb) cu țintă lgG1k CD38 care este exprimat în celulele mielomului; este foarte citotoxic pentru celulele tumorale la acești pacienți.1-4 Prezența antigenului CD38 pe suprafața eritrocitelor persoanelor sănătoase a fost, de asemenea, dovedită prin citometrie în flux.5 În plus, panreactivitatea a fost detectată în plasma pacienților tratați cu DARA în testele de compatibilitate de rutină.6 Aceasta este o nouă problemă în medicina transfuzională care întârzie livrarea la timp a componentelor sanguine, reprezentând astfel un potențial pericol pentru viața pacientului. Fiind un subiect de apariție recentă, manualele de proceduri tehnice (de exemplu, AABB), nu contemplă o metodologie specifică pentru rezolvarea acestor tipuri de probleme.
De peste 20 de ani, tratamentul eritrocitelor cu agentul redox ditiotreitol (DDT) a fost utilizat în mod obișnuit pentru denaturarea antigenului Kell, precum și a altor grupe de antigeni mai puțin semnificative din punct de vedere clinic, ca urmare a unei reacții hemolitice de transfuzie. Putem vedea acest lucru ca în cazurile Landsteiner-Wiener, Cartwright, Dombrock, Indian, Jhon Milton Hagen, Lutheran și Raph. Această caracteristică este utilă în cercetarea aloanticorpilor (manualul tehnic al AABB).7,8
Mai recent, s-a dovedit că antigenul CD38 este, de asemenea, sensibil la denaturarea cu ajutorul agentului redox ditiotreitol (DDT),9 fără a afecta restul antigenelor eritrocitare semnificative din punct de vedere clinic. Printre posibilitățile de eradicare a interferenței, aplicăm tehnica DTT, care ne permite să detectăm prezența anticorpilor semnificativi din punct de vedere clinic, furnizând astfel componente sanguine cu un risc transfuzional mai mic pentru pacient.
Materiale și metode
Banca de sânge de la spitalul Zambrano Hellion a primit o cerere de transfuzie de 2 unități de pachete globulare și 4 concentrate de trombocite. Pacientul, un bărbat în vârstă de 64 de ani, fără transfuzii în antecedentele sale, avea un diagnostic de mielom multiplu cu o evoluție de 4 ani și era rezistent la tratamentul medical convențional. Sângele venos a fost recoltat cu EDTA. Probele au fost studiate pentru testele de rutină pretransfuzionale prin metodele și tehnicile convenționale utilizate în banca de sânge (de exemplu, tehnici de microaglutinare în gel). Studiile de grupă sanguină ABO și Rh au fost efectuate cu carduri Grifols.
Pentru urmărirea și identificarea anticorpilor neregulate, am utilizat un panel complet de eritrocite Grifols, precum și coloane Grifols DG Gel Coombs. În plus, testele de potrivire încrucișată pretransfuzie au fost procesate în conformitate cu tehnica descrisă în insertul DG Coombs (polispecifică pentru globulină umană), pentru tratarea eritrocitelor cu ditiotreitol (DTT) la 0,2M, pH 8, utilizând coloana 4.6 din manualul tehnic al ABB (ediția a 12-a a secțiunilor metodelor generale de laborator)8 (a se vedea Fig. 1).
Tratament cu DTT pentru eliminarea interferențelor în testele de compatibilitate.
Rezultate
Plasma pacientului a prezentat pan-reactivitate cu eritrocitele din panel și antigenele cunoscute, care au prezentat un pattern de reacție cu o intensitate 3+ (grad 0-4) în mod omogen (vezi Fig. 2).
Main cross matching test with 4 donors resulted in incompatibility. Positive=main crossmatching (+), negative=minor crossmatching (−), AT=auto-control crossmatch.
The main cross-matching test resulted in incompatibility with all studied donors (15 in total).
The patient’s erythrocytes presented a negative direct anti-human globulin test (IgG and C3b), as well as a negative control. The presence of hemolysis in the patient’s sample was not detected (see Fig. 3).
Results direct anti-human globulin test (IgG and C3b) presenting negative results.
În momentul efectuării testelor cu plasma pacientului și eritrocitele tratate în prealabil cu DTT de la diferiți donatori, precum și cu cele utilizate în panoul de screening al anticorpilor, nu am constatat reactivitate în niciuna dintre probele studiate. S-au folosit eritrocite de control K+ și E+ pentru a verifica dacă DTT a denaturat doar antigenul K și a păstrat antigenul E; aceasta a fost o parte a controlului de calitate al studiului nostru pentru a determina dacă alți antigeni legați de anticorpi semnificativi din punct de vedere clinic au fost inactivi (a se vedea Fig. 4).
Panelul de screening anticorpi eritrocite DTT treat, prezentând rezultate negative la 4 donatori de sânge. C1 (control pozitiv) C2 (control negativ).
Discuție
Utilizarea anti-CD38 este un tratament promițător pentru pacienții cu mielom multiplu și este în prezent în curs de studiu pentru alte tipuri de neoplasme maligne. Problema este că acest medicament interferează cu testele de compatibilitate, complicând astfel livrarea în timp util și în condiții de siguranță a componentelor sanguine.
Există dovezi că anti-CD38 din serul pacienților tratați cu DARA se leagă de antigenul CD38 exprimat în eritrocitele utilizate în panoul de urmărire a anticorpilor, precum și la donatorii din testul de compatibilitate încrucișată pretransfuzională, generând o pan-reactivitate. Acest lucru poate masca prezența unor anticorpi semnificativi din punct de vedere clinic, în special la pacienții multiparți sau la pacienții politransfuzați. Această pan-reactivitate poate fi inversată prin utilizarea de agenți neutralizanți, care restabilesc identificarea neregulată a anticorpilor și testele de urmărire. Anticorpii anti-idiotip, precum și CD38 recombinant solubil, au fost evaluați în articole anterioare cu rezultate pozitive.
Dintre posibilitățile disponibile pentru a elimina această interferență în banca de sânge, am utilizat tehnica DDT. Cea mai bună caracteristică a acesteia este faptul că este un agent redox care întrerupe structura terțiară a proteinei prin reducerea ireversibilă a legăturilor disulfidice la sulfhidrilă liberă. Fără o structură terțiară, antigenele, care conțin proteine, nu mai pot fixa anticorpii, inhibând astfel reactivitatea serologică. O problemă potențială a acestei tehnici este că afectează și alți antigeni de grup sanguin. Cu toate acestea, în practica de zi cu zi, doar antigenul K este semnificativ din punct de vedere clinic. Prin urmare, se recomandă ca pacienții tratați cu DARA să fie transfuzați numai cu concentrate de eritrocite K-. Există, de asemenea, posibilitatea pierderii reactivității la alți agenți precum K și Yta. Cu toate acestea, acest lucru se dovedește a fi un eveniment extrem de rar. DDT nu dezactivează activitatea serologică a majorității antigenelor semnificative și frecvente din punct de vedere clinic, cum ar fi sistemele Rh, Duffy, Kidd și MNS. Este înțelept să se determine fenotipul sau genotipul pacientului înainte de a începe tratamentul cu DARA.
În imunohematologie, există îngrijorare cu privire la posibila creștere a acestui tip de interferență în testele de rutină pentru transfuzii de sânge, care poate apărea ca o consecință a noilor terapii cu anticorpi monoclonali la pacienții cu cancer.
În concluzie, studiul nostru a demonstrat că tratamentul eritrocitelor cu DTT inactivează antigenul CD38, eliminând reactivitatea cu serul pacientului tratat cu DARA. Această metodă simplă și practică permite realizarea studiilor fără interferențele pe care prezența aloanticorpilor le poate provoca în reacțiile transfuzionale la pacienții care primesc terapie pe baza acestui anticorp monoclonal.
Problema panreactivității care provoacă interferențe în testele de compatibilitate ale pacienților tratați cu DARA poate fi rezolvată din punct de vedere tehnic prin tratarea cu DTT a eritrocitelor de la potențialii donatori de sânge. Acest agent dezactivează antigenul CD38 prezent în aceste celule. Această panreactivitate nu ar trebui să întârzie livrarea produselor sanguine, care, în situații de urgență, vor utiliza pachete globulare ABO identice și eritrocite compatibile Rh, conform practicilor băncii de sânge. Acest lucru, obligă la generarea de recomandări și/sau ghiduri pentru medicii curanți și personalul băncilor de sânge care se ocupă de aceste tipuri de pacienți. Este important de luat în considerare faptul că, până în prezent, nu au fost observate reacții hemolitice transfuzionale la cei aproximativ 2.000 de pacienți care au fost tratați cu DARA.8 Cercetările recente privind siguranța transfuzională la pacienții tratați cu DARA, cuprinzând aproximativ 76.000 de cicluri de aplicare a medicamentului, nu au constatat nicio reacție adversă de hemoliză transfuzională.10-12
Lucrarea comună a onco-hematologului și a băncii de sânge trebuie să fie prezentă încă de la momentul în care pacienții sunt internați în spital. Procedurile de transfuzie aplicate la aceste tipuri de pacienți trebuie să includă identificarea fenotipului complet al eritrocitelor din cutie cu grupa sanguină a acestuia, iar testele de compatibilitate trebuie să fie efectuate cât mai bine posibil înainte de aplicarea acestui medicament.
Tehnica de dezactivare a DTT descrisă mai sus reprezintă o măsură alternativă de siguranță transfuzională în toate cazurile. Banca noastră de sânge este un pionier în țara noastră în adoptarea acestei tehnologii recent descrise și validate la nivel internațional.13 Cu toate acestea, în situațiile critice de urgență transfuzională în care viața pacientului este în pericol, sângele ar trebui transfuzat doar cu compatibilitate ABO și RhD, fără a efectua testele de compatibilitate conform politicilor și procedurilor descrise anterior în transfuziile de urgență.
Conflict de interese
Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
Autorii nu au conflicte de interese de declarat.