Apresentamos o caso de uma mulher de 59 anos de idade, sem história de interesse, exceto para cirurgia para cólica biliar 7 anos antes em outro hospital, onde foi submetida a colecistectomia laparoscópica convertida em cirurgia aberta. Ela foi vista por episódios recorrentes de cólicas nos últimos meses, ocasionalmente relacionadas com a alimentação, que começaram nas costas e irradiaram para o epigástrio e hipocôndrio direitos, com uma reação vagal acompanhando. Inicialmente suspeitando-se de origem biliar e não gastroduodenal, foram realizados exames de sangue com perfil hepático, ultra-sonografia e gastroscopia, todos normais. Devido à persistência dos sintomas, foi realizada colangiografia por ressonância magnética biliar (RMC) para excluir anormalidades anatômicas biliares e coledocolitíase residual, com achados normais. O estudo foi completado com ultrassonografia endoscópica (EUS), observando-se um coto de ducto cístico de aproximadamente 15mm de comprimento, com estrutura arciforme hiperecóica com sombra acústica posterior medindo 4-5mm de diâmetro na porção proximal, com sinais inflamatórios locais e espessamento da parede cística (1,5mm). Diante desses achados e da suspeita de síndrome do resíduo do ducto cístico (CDRS), foi decidido, por consenso com o departamento de cirurgia geral, tentar a remoção do cálculo por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Neste procedimento, uma sonda de balão Fogarty é passada através do endoscópio para injetar pressão no meio de contraste no resquício do ducto cístico. Os cálculos não foram inicialmente observados no coto, mas após o enchimento de toda a estrutura com meio de contraste após a canulação do fio-guia, foi confirmada a presença de defeito de enchimento irregular em nível proximal de pelo menos 5-7mm de diâmetro; entretanto, a extração endoscópica não foi possível (Figs. 1 e 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term “post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
A etiologia desta síndrome é muito diversificada, podendo ser secundária a causas biliares (orgânicas e funcionais), tais como coledocolitíase residual, estenose ou vazamento do ducto biliar, neuroma no tecido cicatricial, discinesia biliar e disfunção do esfíncter de Oddi, entre outras. Também é essencial avaliar doenças extra-biliares não suspeitas antes da cirurgia.2 A CDRS é uma das doenças orgânicas biliares menos comuns, com prevalência inferior a 2,5% em pacientes submetidos à colecistectomia.
O remanescente do ducto cístico é definido como um ducto cístico residual maior que 1cm de comprimento, que na presença de cálculos pode produzir sintomas.3 A CDRS pode se apresentar no pós-operatório imediato ou mesmo anos após a cirurgia. Sua apresentação clínica pode imitar a cólica biliar produzida pela distensão do remanescente cístico, às vezes acompanhada de testes de função hepática anormal e/ou obstrução biliar.
É importante notar que o uso cada vez mais difundido da cirurgia laparoscópica da vesícula biliar tem levado a um aumento das lesões do ducto biliar iatrogênico. A maioria das lesões dos ductos biliares deve-se à má interpretação da anatomia, bem como à presença de variantes anatómicas. A prevenção da CDRS deve ser baseada na dissecção adequada e na identificação anatômica da junção dos ductos císticos e biliares.
O principal elemento diagnóstico na SCP é uma boa anamnese e história médica, investigando sintomas anteriores e indicação para a colecistectomia, bem como detalhes relacionados com o procedimento. Causas extra-biliares, incluindo síndrome do intestino irritável, refluxo gastro-esofágico, úlcera péptica e pancreatite crônica devem ser primeiramente descartadas, pois estas são as causas mais comuns da SCP. As anomalias orgânicas e funcionais biliares acima mencionadas devem então ser avaliadas. Devem ser realizados exames laboratoriais completos, incluindo perfil hepático, e quando os sintomas persistirem, devem ser realizados exames complementares, como ultra-som e tomografia computadorizada. Quando há alta suspeita de etiologia secundária a anormalidades biliares, a RMC é a técnica não invasiva de escolha para avaliação da árvore biliar.4 Uma alternativa é a ultra-sonografia endoscópica, que é basicamente mais sensível para a detecção de coledocolitíase
mm, com a CPRE relegada a uma técnica estritamente terapêutica.5
Após terem sido descartadas causas extra-biliares, e com sintomas compatíveis e testes de imagem mostrando um longo remanescente cístico contendo cálculos, o diagnóstico de CDRS deve ser feito.
A abordagem terapêutica inclui CPRE com esfincterotomia e possível colocação de stent para auxiliar a drenagem do canal biliar principal, juntamente com o tratamento cirúrgico definitivo por ressecção do remanescente do canal biliar. Isto deve ser indicado em pacientes com sintomas recorrentes e evidência de cálculos residuais no remanescente.6,7 A abordagem laparoscópica seria ideal, mas a existência de alterações fibróticas entre o remanescente e o ducto biliar principal pode aumentar o risco de lesão iatrogênica em relação à cirurgia aberta.8 A ressecção do remanescente parece resolver os sintomas na maioria dos casos. Outra alternativa ao tratamento cirúrgico e endoscópico é a litotripsia de onda de choque extracorpórea, que tem sido bem sucedida em alguns estudos publicados.9
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesses.