Sodium nitroprusside
Sodium nitroprusside é um vasodilatador direto de ação curta, exigindo uma infusão intravenosa constante que pode diminuir a PA em todos os pacientes, independentemente da gravidade da hipertensão. A eficácia do nitroprussiato de sódio foi comparada ao fenoldopam10,11 com diazoxide e hidralazina12 e ao urapidil13,14 em crises hipertensivas, e foi considerada eficaz em quase 100% dos casos.
A droga é sensível à luz e deve ser protegida da luz para prevenir a degradação. O nitroprussiato de sódio dilata tanto a resistência arteriolar quanto os vasos de capacitância venosa, diminuindo assim a resistência periférica sem causar um aumento no retorno venoso.2 A droga não tem nenhum efeito inotrópico ou cronotrópico negativo direto sobre o coração. Ao reduzir a pré e pós-carga, o nitroprussiato de sódio melhora a função ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e baixo débito cardíaco, e reduz a demanda de oxigênio miocárdico em pacientes com doença cardíaca isquêmica.
As vantagens do nitroprussiato de sódio no controle da crise hipertensiva em pacientes cardíacos têm sido amplamente estudadas. Recentemente, Khot et al.15 relataram sua experiência com o nitroprussiato em 25 pacientes normotensos com estenose aórtica grave e disfunção ventricular esquerda. O nitroprussiato aumentou o índice cardíaco que foi associado com um aumento significativo no volume de AVC e uma queda significativa na resistência vascular sistêmica e na pressão da cunha capilar pulmonar. O nitroprussiato também foi bem tolerado e melhorou a função renal.
Estudos transversais avaliaram a eficácia e a segurança do nitroprussiato na cardiopatia isquêmica. Kaplan e Jones16 compararam os efeitos do nitroprussiato de sódio e da nitroglicerina intravenosa em 20 pacientes durante a cirurgia eletiva de artéria coronária. Os dois regimes foram eficazes na redução da PA intra-operatória. No entanto, a nitroglicerina melhorou a depressão do segmento ST eletrocardiográfico em 8 de 10 pacientes, enquanto o nitroprussiato de sódio tornou a depressão do segmento ST mais pronunciada em 3 de 10 pacientes. A diminuição da pressão de perfusão coronariana e a síndrome do roubo intracoronário podem estar envolvidas na piora da isquemia observada em pacientes que receberam nitroprussiato de sódio. Flaherty et al.17 constataram que o nitroprussiato de sódio aumentou o shunt intrapulmonar, enquanto a nitroglicerina diminuiu-o, tornando a nitroglicerina mais útil no manejo de pacientes com grande shunt intrapulmonar ou hipertensão pulmonar.
Fremes et al.18 constataram que a nitroglicerina causou uma maior redução na demanda e consumo de oxigênio miocárdico do que o nitroprussiato de sódio em pacientes hipertensos após a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. Portanto, se houver suspeita de isquemia miocárdica perioperatória no quadro de hipertensão pós-operatória, a nitroglicerina pode ser um melhor agente anti-hipertensivo.
Apesar do nitroprussiato de sódio poder aumentar a pressão intracraniana,2 a queda na pressão sistêmica parece bloquear o aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Portanto, ainda é recomendado para o manejo de alguns pacientes com encefalopatia e acidentes cerebrovasculares.19 Apesar de sua eficácia como agente anti-hipertensivo, o nitroprussiato de sódio não tem sido amplamente utilizado na gravidez devido a resultados negativos em experimentos com animais.2
Interação do nitroprussiato de sódio com grupos sulfidrílicos em eritrócitos e tecidos gera íons cianetos que são convertidos em tiocianato por rodanês no fígado, e depois excretados pelo rim. Entretanto, com a administração prolongada do nitroprussiato de sódio, ou em pacientes com comprometimento hepático, ou insuficiência renal, o cianeto livre pode se acumular e interferir no metabolismo aeróbico, resultando em acidose metabólica. O cianeto também interfere com a ação vasodilatadora do nitroprussiato de sódio e pode eventualmente levar à taquifilaxia. Portanto, os níveis de tiocianato devem ser monitorados periodicamente e mantidos abaixo de 10 mg/100 mL em pacientes com comprometimento hepático, insuficiência renal e naqueles que recebem altas dosagens de nitroprussiato de sódio (3 µg/kg/min) ou uma infusão prolongada (>24-48 horas). Deve-se notar que o desenvolvimento do acúmulo de tiocianato não pode ser previsto e mesmo uma dose considerada segura pode ser tóxica.2 A toxicidade do tiocianato inclui fadiga, náusea, dor de cabeça, desorientação, comportamento psicótico, erupções cutâneas, anorexia, convulsões, parada cardiopulmonar inexplicada, coma, encefalopatia difusa e até morte.2 Quando a toxicidade do cianeto é diagnosticada, ela pode ser tratada pela administração de nitrato de amila, nitrato de sódio e composto sulfidrílico, como o tiossulfato de sódio. O tiossulfato pode ser usado para prevenir a toxicidade do tiocianato. Também tem sido demonstrado que a hidroxocobalamina é segura e eficaz na prevenção e tratamento da toxicidade do cianeto associada ao uso do nitroprussiato.3 No caso de não responder a essa terapia, a oxigenoterapia hiperbárica, hemodiálise ou hemoperfusão de carvão vegetal pode se mostrar benéfica; no entanto, há pouca experiência com esses modos de terapia.2 Considerando o potencial de toxicidade grave com nitroprussiato, este fármaco só deve ser usado quando outros agentes anti-hipertensivos intravenosos não estiverem disponíveis e depois apenas em circunstâncias clínicas específicas e em pacientes com função renal e hepática normal. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível e a taxa de infusão não deve exceder 2 µg/kg por minuto.