Tempo de internação hospitalar e sua relação com a qualidade dos cuidados | BMJ Qualidade & Segurança

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A relação entre tempo de internação hospitalar (LOS) e qualidade dos cuidados é difícil. O LOS é determinado por uma complexa rede entrelaçada de múltiplos fatores de oferta e demanda que operam em níveis macro, meso- e micro. Estes factores vão desde a cultura organizacional e a disponibilidade de camas hospitalares, passando pela disponibilidade de serviços de “step down” ou cuidados intermédios, até aos costumes e culturas da população local.1-3 Para além destes muitos factores, existe também normalmente uma tendência descendente subjacente ao LOS para qualquer condição em particular ao longo do tempo.3

Em termos de política de saúde, o LOS permanece um índice facilmente mensurável de “eficiência” e é citado como tal em uma das mais recentes publicações do Departamento de Saúde do NHS do Reino Unido.4 Nesta publicação a porcentagem de “melhoria” ou redução percentual do LOS em relação ao ano anterior é plotada para cada área local. A mensagem clara do Departamento de Saúde do Reino Unido é que se espera que as reduções no LOS sejam alcançadas ano após ano e representem “eficiência” dos serviços de saúde locais.

Muito da literatura nesta área apoiaria ou certamente não refutaria este impulso político do Departamento de Saúde do Reino Unido. Muitos dos estudos que têm sido realizados mostram que a qualidade dos cuidados ou os resultados de saúde não parecem ser comprometidos por reduções no LOS,5-7 e durante muito tempo houve sugestões de que o próprio LOS poderia ser uma causa de aumento da morbidade resultante, por exemplo, do aumento dos riscos de infecção hospitalar adquirida ou de doença tromboembólica.8,9

Em contraste com esta visão, Kossovsky e colegas produziram alguns achados interessantes em seu estudo da relação entre LOS e qualidade dos cuidados na insuficiência cardíaca congestiva.10 Em seu trabalho publicado nesta edição de QSHC, eles analisaram a relação entre LOS e três índices validados de qualidade dos cuidados – um escore de admissão, um escore de tratamento e um escore de alta. Dentro de cada índice havia uma série de itens que obviamente estavam diretamente relacionados à qualidade – por exemplo, tomando um histórico adequado era um item no escore de admissão, medidas diárias de peso foram incluídas no escore de tratamento, e melhorias nos sinais clínicos no escore de alta. Em uma instituição (a sua própria) os autores encontraram uma associação estatisticamente significativa entre a perda de peso e os escores de tratamento e alta, tendo se ajustado a fatores de confusão relevantes como idade, comorbidade e gravidade.

Este achado de associação não nos informa, entretanto, sobre a natureza causal da relação encontrada. Bradford-Hill descreveu originalmente os critérios básicos para avaliar a causalidade quando uma associação foi encontrada.11 Um dos mais importantes é a força de qualquer relação, e a consistência descreve a repetibilidade do achado. Uma relação dose-resposta ou gradiente biológico indica como a variável dependente – neste caso, qualidade – varia de acordo com a variável independente-LOS (“LOS mais longo, mais qualidade” ou, inversamente, “LOS mais curto, menos qualidade”). Coerência, plausibilidade biológica e analogia estão relacionadas com a possibilidade de um mecanismo plausível para uma cadeia causal de eventos. No entanto, a condição sine qua non para a causalidade é a temporalidade. A causa deve preceder o efeito.12

Como estes critérios podem ser usados para avaliar se uma relação encontrada entre qualidade e LOS é causal? A força da relação não é de todo clara. Foram publicados estudos que sugerem um aumento da qualidade com uma perda mais curta e mais longa, e este achado não cumpre facilmente os critérios de consistência ou gradiente biológico. Razões plausíveis para a relação entre a perda e a qualidade dos cuidados podem ser apresentadas para apoiar uma perda mais longa ou mais curta – por exemplo, uma perda mais longa pode ser pensada como permitindo mais tempo para a investigação e tratamento adequados, enquanto uma perda mais curta pode ser consistente com um percurso de cuidados rápido, ordenado e sistemático. Os critérios de coerência, plausibilidade biológica e analogia não são, portanto, particularmente úteis neste contexto. O critério de temporalidade é um dos mais importantes, contudo, para considerar a relação causal entre a perda e a qualidade dos cuidados. No estudo de Kossovsky et al10 é possível que os pacientes com uma perda mais longa tenham tido tempo disponível aumentado. Esse tempo maior não só permitiria que as investigações incluídas no escore de tratamento, como um ecocardiograma, fossem realizadas, como também poderia permitir que a saúde dos pacientes começasse a melhorar ao longo do tempo, melhorando assim o escore de alta também. Neste caso, os efeitos (melhoria dos índices de qualidade) podem não preceder a causa (LOS). É possível que os índices de qualidade não sejam independentes do LOS.

“A natureza problemática da relação entre LOS e qualidade precisa de ser reconhecida”

Onde é que isto nos deixa? Parece que um LOS mais longo não “causa” (e não pode) um aumento da qualidade por si só. Tanto um LOS muito bom como um LOS muito mau podem ser prestados com a mesma qualidade para a mesma condição. Esta natureza problemática da relação entre o LOS e a qualidade precisa de ser reconhecida. É mais provável que o LOS tenha uma relação em “U” invertido com a qualidade dos cuidados. Acima e abaixo de um determinado LOS óptimo, a qualidade pode deteriorar-se. O LOS ótimo para qualquer condição terá uma gama que depende de fatores locais de oferta e demanda como as necessidades individuais do paciente ou a disponibilidade dos serviços comunitários relevantes.

Padrões atuais nos cuidados de saúde – incluindo o papel crescente dos cuidados intermediários, primários e comunitários em muitos países industrializados – apontam para um papel decrescente para o hospital. Precisamos de nos afastar de uma obsessão com o LOS. Os cuidados “certos” precisam ser prestados no lugar “certo”.13 Este estudo de Kossovsky et al é uma adição útil à literatura sobre LOS e qualidade.10 Eu concordaria com as conclusões dos autores de que o LOS não deve ser reduzido sem considerar as vias de tratamento e os padrões de tratamento apropriados, mas eu iria mais além – assegurar a prestação de vias de tratamento e padrões de tratamento apropriados é crucial para a qualidade dos cuidados; o LOS em si pode ser irrelevante para este processo.