Esta história foi co-publicada com o blog da NPR Shots.
A caixa de medicamentos prescritos tinha sido esquecida num armário de trás de uma farmácia de retalho há tanto tempo que alguns dos comprimidos eram anteriores à aterragem na lua de 1969. A maioria já tinha passado 30 a 40 anos da data de validade – possivelmente tóxicos, provavelmente sem valor.
Mas para Lee Cantrell, que ajuda a gerir o Sistema de Controlo de Venenos da Califórnia, a cache era uma oportunidade para responder a uma pergunta persistente sobre o tempo real de validade dos medicamentos: Estas drogas da era do sino ainda poderiam ser potentes?
Cantrell chamado Roy Gerona, um pesquisador da Universidade da Califórnia, São Francisco, especializado em análise de químicos. Gerona tinha crescido nas Filipinas e tinha visto pessoas se recuperarem de doenças tomando drogas vencidas sem efeitos nocivos aparentes.
“Isto foi muito legal”, diz Gerona. “Quem tem a chance de analisar drogas que estão armazenadas há mais de 30 anos?”
A idade das drogas pode ter sido bizarra, mas a pergunta que os pesquisadores queriam responder não era. As farmácias de todo o país – nos grandes centros médicos e nos centros comerciais de striptease da vizinhança – atiravam, de forma rotineira, toneladas de medicamentos de prescrição escassa e potencialmente valiosa quando atingiam a data de validade.
Gerona e Cantrell, farmacêutico e toxicologista, sabiam que o termo “data de validade” era um termo errado. As datas nos rótulos dos medicamentos são simplesmente o ponto até o qual a Administração de Alimentos e Medicamentos e as empresas farmacêuticas garantem sua eficácia, normalmente em dois ou três anos. Mas as datas não significam necessariamente que são ineficazes imediatamente após “expirarem” – apenas que não há incentivo para os fabricantes de medicamentos estudarem se ainda poderiam ser utilizáveis.
ProPublica tem pesquisado porque o sistema de saúde dos EUA é o mais caro do mundo. Uma resposta, de modo geral, é o desperdício – parte dele enterrado em práticas que o estabelecimento médico e o resto de nós tomam como certo. Temos documentado como os hospitais muitas vezes descartam novos suprimentos caros, como os lares de idosos jogam no lixo medicamentos valiosos depois que os pacientes morrem ou se mudam, e como as empresas farmacêuticas criam combinações caras de medicamentos baratos. Especialistas estimam que tal desperdício consome cerca de 765 bilhões de dólares por ano – tanto quanto um quarto de todos os gastos de saúde do país.
E se o sistema estiver destruindo medicamentos que estão tecnicamente “expirados”, mas que ainda podem ser usados com segurança?
No seu laboratório, Gerona fez testes com drogas de décadas, incluindo algumas marcas agora extintas como os comprimidos de dieta Obocell (outrora vendidos a médicos com uma estatueta de bombons chamada “Mr. Obocell”) e Bamadex. No total, os frascos continham 14 compostos diferentes, incluindo anti-histamínicos, analgésicos e estimulantes. Todos os medicamentos testados estavam nos seus recipientes originais selados.
Os resultados surpreenderam ambos os investigadores: Uma dúzia dos 14 compostos ainda eram tão potentes como quando foram fabricados, alguns em quase 100% das suas concentrações rotuladas.
“Lo and behold”, diz Cantrell, “Os ingredientes activos são bastante estáveis”.
Cantrell e Gerona sabiam que os seus achados tinham grandes implicações. Talvez nenhuma área de cuidados de saúde tenha provocado tanta raiva nos últimos anos como os medicamentos prescritos. A mídia está repleta de histórias de medicamentos com preços fora do alcance ou de escassez de medicamentos cruciais, às vezes porque produzi-los não é mais rentável.
Derrubar tais medicamentos quando eles expiram é duplamente difícil. Um farmacêutico no Newton-Wellesley Hospital fora de Boston diz que a unidade de 240 leitos é capaz de devolver alguns medicamentos vencidos para crédito, mas teve que destruir cerca de 200.000 dólares no ano passado. Um comentário na revista Mayo Clinic Proceedings citou perdas semelhantes no vizinho Tufts Medical Center. O valor é significativo nos hospitais de todo o país: cerca de 800 milhões de dólares por ano. E isso não inclui os custos de medicamentos vencidos em farmácias de cuidados prolongados, farmácias de varejo e em armários de medicamentos de consumo.
Depois que Cantrell e Gerona publicaram suas descobertas em Arquivos de Medicina Interna em 2012, alguns leitores os acusaram de serem irresponsáveis e aconselharam os pacientes de que não havia problema em tomar medicamentos vencidos. Cantrell diz que eles não estavam recomendando o uso de medicamentos vencidos, apenas revendo a forma arbitrária como as datas são estabelecidas.
“Refinar nosso processo de datação de medicamentos prescritos poderia economizar bilhões”, diz ele.
Mas depois de uma breve explosão de atenção, a resposta ao seu estudo desvaneceu-se. Isso levanta uma questão ainda maior: Se alguns medicamentos permanecem eficazes muito além da data nos rótulos, porque não houve um empurrão para prolongar as datas de validade?
Acontece que a FDA, a agência que ajuda a fixar as datas, há muito que sabe que o prazo de validade de alguns medicamentos pode ser prolongado, às vezes por anos.
Na verdade, o governo federal poupou uma fortuna ao fazer isto.
Durante décadas, o governo federal tem armazenado grandes quantidades de medicamentos, antídotos e vacinas em locais seguros em todo o país. Os medicamentos valem dezenas de bilhões de dólares e proporcionariam uma primeira linha de defesa no caso de uma emergência em larga escala.
Manter esses estoques é caro. Os medicamentos têm de ser mantidos em segurança e com a humidade e temperatura adequadas para que não se degradem. Felizmente, o país raramente precisou de utilizar muitos dos medicamentos, mas isso significa que muitas vezes eles atingem suas datas de validade. Embora o governo exija que as farmácias deitem fora os medicamentos vencidos, nem sempre segue estas instruções em si. Em vez disso, por mais de 30 anos, ele puxou alguns medicamentos e testou sua qualidade.
A idéia de que os medicamentos vencem em datas especificadas remonta a pelo menos meio século atrás, quando a FDA começou a exigir que os fabricantes adicionassem essas informações ao rótulo. Os limites de tempo permitem à agência garantir que os medicamentos funcionem de forma segura e eficaz para os pacientes. Para determinar o prazo de validade de um novo medicamento, o seu fabricante faz um zapping com calor intenso e embebe-o em humidade para ver como se degrada sob stress. Ele também verifica como ele se decompõe com o tempo. A empresa farmacêutica propõe então uma data de validade à FDA, que revê os dados para garantir que suporta a data e a aprova. Apesar da diferença na maquiagem dos medicamentos, a maioria “expira” após dois ou três anos.
Após o lançamento de um medicamento, os fabricantes fazem testes para garantir que ele continua a ser eficaz até a data de validade rotulada. Uma vez que não são obrigados a verificar para além dela, a maioria não o faz, em grande parte porque os regulamentos tornam caro e demorado para os fabricantes prolongar as datas de validade, diz Yan Wu, um químico analítico que faz parte de um grupo focal da Associação Americana de Cientistas Farmacêuticos que olha para a estabilidade a longo prazo dos medicamentos. A maioria das empresas, diz ela, prefere vender novos medicamentos e desenvolver produtos adicionais.
Farmacêuticos e pesquisadores dizem que não há “vitória” econômica para que as empresas farmacêuticas investiguem mais. Eles conseguem mais vendas quando os medicamentos são vendidos como “expirados” por hospitais, farmácias de varejo e consumidores apesar de manterem sua segurança e eficácia.
Os funcionários da indústria dizem que a segurança dos pacientes é sua maior prioridade. Olivia Shopshear, diretora de ciência e defesa regulatória do grupo de comércio de medicamentos Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, ou PhRMA, diz que os prazos de validade são escolhidos “com base no período de tempo em que qualquer lote manterá sua identidade, potência e pureza, o que se traduz em segurança para o paciente”.
Dito isso, é um segredo aberto entre os profissionais médicos que muitos medicamentos mantêm sua capacidade de combater as doenças bem depois que seus rótulos dizem que não. Um farmacêutico diz que às vezes ele leva para casa medicamentos vencidos na farmácia para que ele e sua família possam usá-los.
As agências federais que estocam medicamentos – incluindo as forças armadas, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e o Departamento de Assuntos de Veteranos – há muito perceberam as economias na revisão das datas de validade.
Em 1986, a Força Aérea, na esperança de economizar em custos de substituição, perguntou à FDA se as datas de validade de certos medicamentos poderiam ser prorrogadas. Em resposta, a FDA e o Departamento de Defesa criaram o Shelf Life Extension Program.
Cada ano, os medicamentos dos estoques são selecionados com base no seu valor e expiração pendente e analisados em lotes para determinar se suas datas de validade poderiam ser prorrogadas com segurança. Durante várias décadas, o programa descobriu que o prazo de validade real de muitos medicamentos está muito além das datas de validade originais.
Um estudo de 2006 de 122 medicamentos testados pelo programa mostrou que dois terços dos medicamentos vencidos eram estáveis cada vez que um lote era testado. Cada um deles teve suas datas de validade estendidas, em média, por mais de quatro anos, de acordo com pesquisa publicada no Journal of Pharmaceutical Sciences.
Alguns que não conseguiram manter sua potência incluem o albuterol inalante comum da asma, a difenidramina tópica em spray e um anestésico local feito de lidocaína e epinefrina, disse o estudo. Mas nem Cantrell nem a Dra. Cathleen Clancy, diretora médica associada do National Capital Poison Center, uma organização sem fins lucrativos afiliada ao George Washington University Medical Center, tinham ouvido falar de alguém que tivesse sido prejudicado por qualquer droga vencida. Cantrell diz que não houve registro de tal dano na literatura médica.
Marc Young, um farmacêutico que ajudou a administrar o programa de extensão de 2006 a 2009, diz que teve um retorno “ridículo” do investimento. A cada ano o governo federal economizava de US$ 600 milhões a US$ 800 milhões porque não precisava substituir medicamentos vencidos, diz ele.
Um funcionário do Departamento de Defesa, que mantém cerca de US$ 13,6 bilhões de medicamentos em seu estoque, diz que em 2016 custou US$ 3,1 milhões para executar o programa de extensão, mas salvou o departamento de substituir US$ 2,1 bilhões em medicamentos vencidos. Para colocar a magnitude desse retorno sobre o investimento em termos diários: É como gastar um dólar para economizar US$677,
“Não tínhamos idéia de que alguns dos produtos seriam tão estáveis – tão robustamente estáveis além da vida útil”, diz Ajaz Hussain, um dos cientistas que antes ajudaram a supervisionar o programa de extensão.
Hussain é agora presidente do Instituto Nacional de Tecnologia Farmacêutica e Educação, uma organização de 17 universidades que está trabalhando para reduzir o custo do desenvolvimento farmacêutico. Ele diz que o alto preço dos medicamentos e a escassez fazem com que seja hora de reexaminar as datas de validade dos medicamentos no mercado comercial.
“É uma pena jogar fora os bons medicamentos”, diz Hussain.
Alguns provedores médicos pressionaram para uma abordagem diferente das datas de validade dos medicamentos – sem sucesso. Em 2000, a Associação Médica Americana, predizendo a atual crise das drogas prescritas, adotou uma resolução que instava à ação. O prazo de validade de muitos medicamentos, escreveu ela, parece ser “consideravelmente maior” do que suas datas de validade, levando a “desperdício desnecessário, custos farmacêuticos mais altos e, possivelmente, acesso reduzido a medicamentos necessários para alguns pacientes”
Citando o programa de extensão do governo federal, a AMA enviou cartas para a FDA, a U.S. Pharmacopeial Convention, que estabelece padrões para medicamentos, e PhRMA pedindo um reexame das datas de validade.
Ninguém se lembra dos detalhes – apenas que o esforço caiu por terra.
“Nada aconteceu, mas nós tentamos”, diz o reumatologista Roy Altman, agora com 80 anos, que ajudou a escrever o relatório da AMA. “Estou feliz que o assunto esteja sendo abordado novamente”. Acho que há um desperdício considerável”.
No Newton-Wellesley Hospital, fora de Boston, o farmacêutico David Berkowitz anseia por algo que possa mudar.
No último dia da semana, o Berkowitz separou os medicamentos em caixotes de lixo e caixas, em um corredor traseiro da farmácia do hospital, analisando as datas de validade. Como director assistente da farmácia, ele gere cuidadosamente a forma como as instalações encomendam e distribuem os medicamentos aos pacientes. Dirigir uma farmácia é como trabalhar em um restaurante porque tudo é perecível, diz ele, “mas sem a comida grátis”
As leis federais e estaduais proíbem os farmacêuticos de distribuir medicamentos vencidos e A Comissão Conjunta, que credencia milhares de organizações de saúde, exige que as instalações removam os medicamentos vencidos do seu fornecimento. Assim, em Newton-Wellesley, medicamentos vencidos são desviados para prateleiras na parte de trás da farmácia e marcados com um sinal que diz: “Não Dispensar”. As pilhas crescem durante semanas até serem transportadas por uma empresa terceirizada que as destrói. E então as caixas enchem novamente.
“Eu questiono as datas de validade da maioria desses medicamentos”, diz Berkowitz.
Uma das caixas plásticas é empilhada com EpiPens – dispositivos que injetam automaticamente epinefrina para tratar reações alérgicas graves. Eles custam quase 300 dólares cada um. Estes são de kits de emergência que são raramente utilizados, o que significa que muitas vezes expiram. O Berkowitz conta-os, atirando cada um deles com um clatter para um recipiente separado, “… isso é 45, 46, 47 …”. Ele termina aos 50. São quase $15.000 só em EpiPens desperdiçados.
Em maio, Cantrell e Gerona publicaram um estudo que examinou 40 EpiPens e EpiPen Jrs., uma versão menor, que tinha expirado entre um e 50 meses. Os aparelhos tinham sido doados pelos consumidores, o que significava que poderiam ter sido armazenados em condições que os causassem avarias, como o porta-luvas de um carro ou um banheiro a vapor. Os EpiPens também contêm medicamentos líquidos, que tendem a ser menos estáveis que os medicamentos sólidos.
Os testes mostraram que 24 dos 40 aparelhos expirados continham pelo menos 90% da sua quantidade declarada de epinefrina, o suficiente para serem considerados tão potentes como quando foram feitos. Todos eles continham pelo menos 80 por cento da sua concentração rotulada de medicação. O takeaway? Mesmo as EpiPens armazenadas em condições menos que ideais podem durar mais do que as suas etiquetas dizem, e se não houver outra opção, uma EpiPen vencida pode ser melhor do que nada, diz Cantrell.
Em Newton-Wellesley, Berkowitz guarda uma folha de cálculo de cada medicamento ultrapassado que ele joga fora. A farmácia envia o que pode para o crédito, mas não chega perto de substituir o que o hospital pagou.
Então há a angústia adicional de jogar fora os medicamentos que estão em falta. O Berkowitz pega uma caixa de bicarbonato de sódio, que é crucial para a cirurgia cardíaca e para o tratamento de certas overdoses. Está a ser racionado porque há tão pouco disponível. Ele segura uma caixa roxa de atropina, que dá um impulso aos pacientes quando eles têm baixa freqüência cardíaca. Também está com pouca oferta. No estoque do governo federal, as datas de validade de ambos os medicamentos foram prorrogadas, mas eles têm de ser jogados fora pelo Berkowitz e outros farmacêuticos hospitalares.
O estudo da FDA de 2006 sobre o programa de prorrogação também disse que prorrogou a data de validade de muitos manitol, um diurético, por uma média de cinco anos. O Berkowitz tem de o deitar fora. Expirou a naloxona? A droga reverte a overdose de narcóticos em uma emergência e está atualmente em amplo uso na epidemia de opióides. A FDA prorrogou o prazo de validade dos medicamentos em estoque, mas o Berkowitz tem de eliminá-los.
Em raras ocasiões, uma empresa farmacêutica prorrogará o prazo de validade dos seus próprios produtos por causa da escassez. Foi o que aconteceu em junho, quando a FDA divulgou datas de validade estendidas da Pfizer para lotes de sua atropina injetável, dextrose, epinefrina e bicarbonato de sódio. O aviso da agência incluiu os números de lote dos lotes sendo estendidos e acrescentou seis meses a um ano às suas datas de validade.
David Berkowitz, diretor assistente da farmácia no Hospital Newton-Wellesley, disse que questiona a validade de muitas datas de validade de medicamentos. (Erik Jacobs para ProPublica)
A notícia enviou Berkowitz correndo para seus medicamentos vencidos para ver se algum poderia ser colocado de volta em seu estoque. Sua equipe resgatou quatro caixas das seringas de destruição, incluindo 75 atropina, 15 dextrose, 164 epinefrina e 22 bicarbonato de sódio. Valor total: 7.500 dólares. Em um piscar de olhos, drogas “expiradas” que estavam na pilha de lixo foram colocadas de volta no suprimento da farmácia.
Berkowitz diz que apreciou a ação da Pfizer, mas acha que deveria ser padrão para garantir que as drogas que ainda são eficazes não sejam jogadas fora.
“A questão é: A FDA deveria estar fazendo mais testes de estabilidade?” diz Berkowitz. “Será que eles poderiam encontrar uma maneira segura e sistemática de reduzir os medicamentos desperdiçados nos hospitais?”
Quatro cientistas que trabalharam no programa de extensão da FDA disseram à ProPublica que algo assim poderia funcionar para medicamentos armazenados em farmácias hospitalares, onde as condições são cuidadosamente controladas.
Greg Burel, diretor do CDC, diz que teme que se os fabricantes de medicamentos fossem forçados a prorrogar suas datas de validade, isso poderia ter um efeito contrário, tornando não lucrativo produzir certos medicamentos e, assim, reduzir o acesso ou aumentar os preços.
O comentário de 2015 no Mayo Clinic Proceedings, chamado “Extending Shelf Life Just Makes Sense”, também sugeriu que os fabricantes de medicamentos poderiam ser obrigados a estabelecer uma data de validade preliminar e, em seguida, atualizá-la após testes de longo prazo. Uma organização independente também poderia fazer testes semelhantes aos realizados pelo programa de extensão do FDA, ou os dados do programa de extensão poderiam ser aplicados a medicamentos devidamente armazenados.
ProPublica perguntou ao FDA se poderia expandir seu programa de extensão, ou algo parecido, para farmácias hospitalares, onde os medicamentos são armazenados em condições estáveis, semelhantes ao estoque nacional.
“A Agência não tem uma posição sobre o conceito que você propôs”, um funcionário escreveu de volta em um e-mail.
P>Seja qual for a solução, a indústria farmacêutica precisará ser estimulada para mudar, diz Hussain, o ex-cientista da FDA. “A FDA terá que assumir a liderança para que surja uma solução”, diz ele. “Estamos jogando fora produtos que certamente são estáveis, e precisamos fazer algo a respeito”