Trombocitose pode ser classificada como essencial (primária) ou reactiva (secundária). A trombocitose essencial (primária) é uma doença mieloproliferativa clonal com uma incidência anual estimada em cerca de 2 por milhão de adultos e 0,09 por milhão de crianças.13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Os pacientes com trombocitose essencial estão em risco de complicações tromboembólicas e/ou hemorrágicas e muitos recebem tratamento antiplaquetário ou citoreducativo para diminuir a contagem plaquetária e assim reduzir esses riscos.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Em contraste, a trombocitose reativa (secundária) é uma condição mais comum, e geralmente benigna, de duração limitada.17 O termo “reativo” é usado para implicar que a produção de plaquetas aumentou como reação a uma condição subjacente, geralmente uma desordem infecciosa ou inflamatória.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 As complicações tromboembólicas e hemorrágicas são raras em pacientes com trombocitose reativa e os tratamentos antiplaquetários ou citoredutores geralmente não são necessários, a menos que outros riscos sejam identificados.20, 21
Trombocitose também pode ser classificada de acordo com a gravidade, a julgar pelo pico de contagem de plaquetas. Para dar consistência ao relato, o Sutor propôs a seguinte classificação de gravidade: trombocitose leve= contagem de pico entre 500 000 e 700 000 μl-1; tombocitose moderada=700 000 a 900 000 μl-1; trombocitose grave=900 000 a 1 000 000 μl-1; e trombocitose extrema ⩾1 000 000 μl-1.5 Para este estudo utilizamos a classificação de trombocitose extrema do Sutor, e depois de identificar todos esses casos entre crianças pequenas em nossos registros eletrônicos nos últimos 6 anos, procuramos julgar se cada caso era essencial ou reativo. Também buscamos resultados adversos, procurando especificamente por eventos trombóticos ou hemorrágicos no registro histórico. Também tentamos determinar o tempo para a resolução da trombocitose.
Nossos achados são consistentes com os de outros que se concentraram em indivíduos mais velhos. Por exemplo, Buss et al.9 identificaram 280 pacientes com trombocitose extrema, variando de 12 dias a 100 anos de idade, e relataram que mais de 80% deles tinham trombocitose reativa. Schilling22 identificou 102 pacientes com trombocitose extrema e julgou que 73% eram reativos. Denton e Davis23 relataram que 1,1% (31/2749) das crianças admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Bristol Royal para Crianças desenvolveram trombocitose extrema, e todos os casos foram julgados como reativos. Neste estudo, 40 471 bebés tiveram uma ou mais contagens plaquetárias, dos quais 25 tiveram uma contagem de ⩾1 000 000 μl-1. Julgamos que todos foram provavelmente reactivos, com base no facto de cada um ter ocorrido acompanhando uma condição conhecida como estando associada a trombocitose reactiva, nenhum teve um evento trombótico ou hemorrágico clinicamente reconhecido e todos foram resolvidos.
O mecanismo responsável pela trombocitose reactiva é quase certo de estar a aumentar a megacariopoiese. A trombopoietina é o regulador humoral primário da megacariopoiese,24 mas outras citocinas e fatores de crescimento hematopoiético, como a interleucina-3 (IL-3), IL-6 e IL-11, também podem ter papéis contribuidores.25 O aumento da produção desses fatores durante um período de infecção ou inflamação provavelmente estimula a produção de megacariócitos, resultando em contagens plaquetárias mais altas. Uma análise longitudinal, por Ishiguro et al.26 das concentrações de trombopoietina e IL-6 circulantes durante episódios de infecção apóia esta teoria.
A maioria das crianças com trombocitose reativa tem uma doença infecciosa,21 e muitas delas envolvem o trato respiratório.2, 4, 5, 27 Da mesma forma, em nosso relato, as infecções foram associadas a 46% dos episódios, dos quais cerca de metade foram respiratórios. A trombocitose reativa pós-operatória também é bem conhecida, com pico de plaquetas de 7 a 20 dias após a cirurgia.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Encontramos trombocitose extrema em uma mediana de 13 dias de pós-operatório. Em adultos, a trombocitose pós-operatória é às vezes considerada um fator de risco para complicações trombóticas,10 mas não foram detectados eventos vaso-oclusivos ou hemorrágicos em nossos pacientes. Os mecanismos responsáveis pela trombocitose pós-operatória não foram delineados, mas o trabalho de Folman et al.29 indica que provavelmente é semelhante à trombocitose infecciosa, com aumento da produção de IL-6 e trombopoietina acompanhando a inflamação.
Na série atual, a anemia foi a terceira condição mais comum associada à trombocitose extrema. A trombocitose tem sido relatada em pacientes com anemia hemolítica ou deficiência de ferro.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Nenhum dos nossos quatro pacientes anêmicos tinha hemólise reconhecida e todos acreditavam ter anemia de prematuridade. Embora tenham sido observadas elevadas contagens plaquetárias em pacientes anêmicos recebendo eritropoietina recombinante humana,32 nenhum em nosso estudo atual havia recebido esta medicação.
Um de nossos pacientes apresentava HAC. Uma associação entre HAC e trombocitose foi relatada.2, 33 Gasparini et al.33 encontraram contagens plaquetárias elevadas em 21 lactentes com HAC e relataram uma correlação entre os níveis de progesterona 17-OH e o grau de elevação plaquetária. As contagens plaquetárias de todos os 21 bebês normalizadas dentro de 4 semanas após o diagnóstico e tratamento. O mecanismo que leva à trombocitose em pacientes com HAC não é claro.
Estudos transversais relataram trombocitose em bebês nascidos de mães que receberam metadona com ou sem abuso de poliquimioterapia.34, 35, 36, 37 Burstein et al. 34 determinaram que após a primeira semana de vida, as contagens plaquetárias de 33 neonatos nascidos de mães que usaram metadona foram mais altas que os controles. Os neonatos que observamos com trombocitose após sinais de retirada de narcóticos foram tratados com metadona, a partir do terceiro dia de vida. Em um modelo murino, os descendentes de camundongos que receberam metadona diariamente durante a gravidez tiveram contagens plaquetárias mais altas e aumentaram os megacariócitos da medula óssea.38 O mecanismo para este aumento não é conhecido.
Trombocitosextrema é raramente encontrada na prática da neonatologia, mas quando os casos são observados podem ser confusos e preocupantes. Com base em 25 pacientes afetados em um sistema de saúde multi-hospitalar, especulamos que a grande maioria dos neonatos e bebês jovens que desenvolvem trombocitose extrema tem trombocitose reativa (secundária), não trombocitose essencial (primária). Os cursos e resultados dos nossos 25 pacientes levam-nos a concluir que esta é geralmente uma condição benigna e auto-limitada e que os tratamentos antiplaquetários ou citoredutores geralmente não são necessários.