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Como já discutimos, a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) não é uma doença, mas sim uma cascata de eventos e esforços compensatórios mal concebidos feitos pelo organismo, e todos os terapeutas devem entender essa cascata para projetar com segurança e eficácia exercícios para o paciente com insuficiência cardíaca (IC).

O papel da terapia e dos cuidados de enfermagem no manejo da IC está mudando rapidamente. Muitas vezes, o paciente que entra pela porta da clínica não está buscando terapia para o tratamento da insuficiência cardíaca; ao contrário, a insuficiência cardíaca é apenas uma de uma série de condições “também tem” ou co-morbidades sempre crescentes. Ela vem com o pacote.

Recomendações de exercícios para o paciente com insuficiência cardíaca evoluíram além do reconhecimento ao longo dos últimos 30 anos. Em 2010, e novamente em 2014 e 2016, a Colaboração Cochrane de peso pesado da indústria pesou sobre o assunto (Taylor et al. 2014). Em seu documento de Reabilitação Baseada em Exercício para Insuficiência Cardíaca, a equipe da Cochrane acrescentou munições ao argumento de que o exercício era seguro e reduzia as readmissões hospitalares.

Além disso, o crescente conjunto de evidências demonstrou que a segurança da prescrição de exercícios não se limita aos pacientes com um único tipo de insuficiência cardíaca. Estudos recentes têm demonstrado que – se o exercício cardíaco for corretamente administrado e supervisionado – um enorme espectro de pacientes com IC pode participar com segurança, incluindo pacientes com disfunção sistólica e diastólica, fibrilação atrial, marcapassos, dispositivos de cardioversão implantáveis e transplante pós-cardíaco.

Cuidado que pacientes instáveis ou descompensados não devem participar do exercício até que estejam estáveis; de fato, alguns programas não permitirão que os pacientes façam exercício até que tenham estado estáveis por 3 meses ou mais.

Não importa o diagnóstico oficial, nenhum paciente com IC é considerado apropriado para o treinamento físico até que seja avaliado e avaliado pelo estado físico atual, regime médico e tolerância ao exercício.

Tipicamente, os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação física com atenção especial aos sinais ou sintomas relacionados à insuficiência cardíaca, como a presença de novos sons cardíacos, crepitações pulmonares, ganho de peso ou edema.

O programa pode até mesmo rastrear o peptídeo naturetico cerebral (BNP), função renal e medicações. Além disso, antes do primeiro exercício ser prescrito ou realizado, os pacientes devem consultar um fisioterapeuta para uma avaliação da função física e da resistência.

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Insuficiência Cardíaca Crônica e Bandeiras Vermelhas de Exercício

Patientes com insuficiência cardíaca pior que pacientes com outras formas de doença cardíaca sobre morbidade e mortalidade geral. Não é estranho, portanto, que as diretrizes de exercício coloquem a insuficiência cardíaca crônica no nível mais alto de risco. Entretanto, revisões sistemáticas recentes mostraram que a taxa geral de eventos adversos é bastante baixa.

Torna-se importante, então, que os profissionais de saúde sejam capazes de diferenciar os sinais e sintomas que requerem gerenciamento de emergência, dos sinais e sintomas comuns de esforço.

Os sinais e sintomas mais comuns que surgem durante as sessões de exercício incluem hipotensão (tipicamente após o exercício), arritmias (tanto atriais quanto ventriculares) e uma piora geral dos sintomas de ICC (dispneia, inchaço, etc.). Muitos pacientes com insuficiência cardíaca já apresentam níveis de sintomas vacilantes de dia para dia; quando este é o caso, é mais difícil determinar se qualquer declínio no status é devido ao programa de exercícios ou à própria doença.

Dito isto, há múltiplas bandeiras vermelhas que nunca devem ser ignoradas e indicam o início de um estágio instável de insuficiência cardíaca (ver lista abaixo). Um início súbito de falta de ar não relacionado com exercício (ou também uma mudança no estado de dispneia em repouso) é certamente um apelo à atenção médica.

Patientes que tossem cor-de-rosa/frota ou sentem dores no peito, tonturas ou quaisquer indicações de baixa perfusão (tais como uma mudança na cor da pele ou um declínio no nível de consciência) devem cessar todo o exercício e procurar um tratamento de emergência. Indivíduos que mostram uma deterioração dramática na circulação e oxigenação – tal como demonstrado por uma saturação arterial de oxigénio <90% ou tensão arterial sistólica <80-90mmHg – estão provavelmente num estado instável, especialmente se estiverem associados a sintomas subjectivos.

Sintomas instáveis podem incluir:

• Dyspnoea: em repouso/oritopneia (alteração da linha de base), início súbito de falta de ar (SOB), agravamento da SOB, dispneia por esforço, gasping

Saturação arterial de oxigénio (SaO2) inferior a 90%Suspensão da expectoração cor-de-rosa/frota>Sinfonia ou síncope>Doresores axilaresPressão arterial sistólica (PA) inferior a 80 a 90mmHg e sintomática>Evidência de hipoperfusão (cianose, diminuição do nível de consciência, etc.)

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Classificação de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica para Exercícios

Pacientes com insuficiência cardíaca são diferentes de quase todos os outros pacientes que participam de um programa de exercícios. Eles requerem uma avaliação completa por um profissional que entende seu distúrbio específico e pode estratificar adequadamente seu risco de dano. Em outras palavras, torna-se importante classificar os pacientes em grupos daqueles que podem fazer exercício e daqueles para os quais o exercício seria contra-indicado.

Por que o paciente com insuficiência cardíaca é um risco especial? Pense em todos os fatores interligados que alteram as respostas do paciente com insuficiência cardíaca ao exercício.

Em primeiro lugar, seu corpo reage de forma diferente ao esforço; não experimentam as respostas fisiológicas e compensatórias normais que são comumente vistas durante uma sessão de exercício.

Segundamente, eles provavelmente estão sob a influência de múltiplos medicamentos, incluindo bloqueadores beta, inibidores da ECA e diuréticos, todos os quais alteram dramaticamente a forma como seu coração responde aos estímulos do exercício.

Em terceiro lugar, eles podem estar sob a influência de um marcapasso, desfibrilador implantável ou outro dispositivo, o que altera sua capacidade de responder ao exercício.

Quatro vezes, HF provavelmente não é o único jogo na cidade. Pacientes que desenvolveram insuficiência cardíaca normalmente têm um histórico de hipertensão, doença arterial coronária e/ou diabetes. Cada uma destas comorbidades traz suas próprias necessidades especiais à tabela de exercícios.

E finalmente, quando se trabalha com o paciente com IC, o resultado final da escolha errada é bastante catastrófico. Muitos pacientes com insuficiência cardíaca estão em risco de arritmias súbitas, morte cardíaca súbita e infarto do miocárdio em repouso. Estes riscos aumentam (teoricamente) durante o exercício, embora pesquisas recentes mostrem poucas evidências de aumento de grandes incidências médicas.

Então, que tipo de exercício o paciente com insuficiência cardíaca deveria estar fazendo? Continua a haver um padrão ouro: o treinamento de resistência de intensidade moderada. Este tipo de treinamento continua sendo excelente para melhorar o prognóstico dos pacientes cardíacos, incluindo uma redução da mortalidade e uma taxa reduzida de re-hospitalização. Recentemente, os clínicos depositaram suas esperanças em uma experiência que parecia mostrar que o treinamento em intervalos de alta intensidade iria eclipsar o treinamento em estado estável. Entretanto, essa esperança parece ter sido esmagada pelo estudo SMARTEX, que mostrou que esses resultados não poderiam ser reproduzidos. O treinamento de resistência nunca deve ser um “foco singular” para o paciente com insuficiência cardíaca; ele é ineficiente na melhoria da capacidade de exercício; entretanto, se combinado com um regime de resistência, ele pode produzir resultados tanto na função vascular quanto na capacidade de exercício.

Conclusão

Histórico, pacientes com insuficiência cardíaca foram aconselhados a reduzir a atividade ou apenas “descansar” à medida que seus sintomas pioravam, mas estas recomendações foram rejeitadas e substituídas por protocolos de exercício para a maioria dos pacientes. Pesquisas recentes continuam a reforçar a posição pró-exercício. Raramente, se é que alguma vez, os clínicos de hoje deveriam aconselhar os pacientes com insuficiência cardíaca estável a terem uma vida mais fácil. Mais uma vez, o exercício impera o dia!

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