Técnica da Vulvectomia Radical
O objetivo da vulvectomia radical é remover a lesão primária até a profundidade da fáscia perineal com uma margem circunferencial de 2 cm. Os linfonodos inguinofemorais bilaterais ou bilaterais são retirados com base no tamanho e lateralidade da lesão, conforme discutido anteriormente. A técnica de incisão única é descrita na Fig. 8.12 e pode ser modificada para incorporar uma ou ambas as virilhas. Atualmente, a maioria limita a incisão cutânea à área inguinal, preservando assim a ponte de pele entre as incisões inguinal e vulvar (técnica de três incisões, Fig. 8.13). Todo o tecido é removido dos feixes de gânglios linfáticos inguinais. Uma incisão de 8 cm é feita paralelamente ao ligamento inguinal, duas bocas de dedos (4 cm) abaixo do ligamento inguinal e duas bocas de dedos (4 cm) lateralmente ao tubérculo púbico (Fig. 8.14). A incisão é realizada através da fáscia Camper e, neste ponto, as abas cutâneas são rombas e nitidamente dissecadas superior e inferiormente, permitindo o acesso à almofada de gordura que contém os nós superficiais. Os SLNs estão localizados na camada de tecido adiposo sob a fáscia Camper, em parte anterior à placa cribriforme e salientes por baixo da fáscia lata (Fig. 8.15). A dissecção deve ser levada superior ao ligamento inguinal e inferior a um ponto aproximadamente 2 cm proximal à abertura do canal de Hunter. A dissecção deve ser levada lateralmente ao músculo sartorius e medialmente à fáscia do músculo adutor longo (Fig. 8.16). A dissecção romba facilita a identificação da fáscia cribriforme, que é mais facilmente identificada logo abaixo do ligamento inguinal ou na área da abertura da safena. A fáscia cribriforme une-se com a fáscia lata, sendo assim contígua à fáscia na superfície dos músculos adutor longo e sartorius, o que pode facilitar a sua identificação. A porção da fáscia que cobre o triângulo femoral é perfurada pela veia safena, pelos gânglios linfáticos do conjunto vertical e por numerosos vasos sanguíneos e linfáticos, daí o nome de fáscia cribriforme. Se a dissecção for realizada corretamente, a adventícia dos vasos femorais não deve ser vista claramente, exceto pelas aberturas dos vasos mencionadas anteriormente.
Bell mostrou que uma dissecção inguinal completa poderia ser realizada deixando a fáscia intacta. Ele e seus co-investigadores recuperaram uma média de 10 nós por virilha sem remover a fáscia cribriforme. Borgno e seus colegas demonstraram que os nós inguinais profundos ou femorais são expostos na fossa oval e outras aberturas da fáscia cribriforme, permitindo o acesso a todos os nós inguinais com esta técnica. O resultado é que uma dissecção que utiliza os limites do triângulo femoral e é realizada ao nível da fáscia cribriforme com tração ótima no feixe de gordura linfovascular da área inguinal produzirá uma amostra que contém todos os nós inguinais e femorais.
Análise de seção congelada pode ser obtida se o plano inicial for realizar um LND ipsilateral e se forem encontrados nós suspeitos durante a dissecção. Se a doença metastática for confirmada, um LND contralateral é realizado. Os drenos de sucção fechada são então colocados na dissecção da virilha, e a incisão da pele é fechada por meio de uma sutura absorvível retardada de corrida. O LND é normalmente realizado primeiro, e a atenção é então voltada para a vulvectomia.
Uma vulvectomia radical completa é realizada através da definição da margem de dissecção. O mons é incisado anteriormente, estendendo-se medialmente para a prega genitocrural e posteriormente a meio caminho entre o ânus e a fourchette posterior. Um espaço sem sangue pode ser dissecado entre a gordura vulvar e o tecido subcutâneo da coxa através de uma dissecção do dedo (ver Figs. 8.12, C e D). O tecido é transecto e ligado com uma sutura absorvível retardada 0 ou 2-0 ao nível da fáscia da coxa (ver Fig. 8.12, E). A dissecção posterior é realizada de forma acentuada (ver Fig. 8.12, F). Uma atenção especial é dirigida para a localização do ânus e do reto. Por vezes é útil para o operador colocar um dedo com duas luvas no recto para verificar a sua localização e evitar danos durante esta parte do procedimento. O clitóris é então isolado e o seu ligamento suspensório é pinçado, dividido e suturado na sua fixação inferior ao osso púbico. Muitas vezes é útil, neste ponto, tentar isolar o músculo isquiocavernoso e dividir esta estrutura o mais lateralmente possível (ver Fig. 8.12, G). A artéria e a veia pudendal são ligadas bilateralmente. Neste ponto do procedimento, apenas a vagina permanece ligada à vulva (ver Fig. 8.12, H). A decisão sobre a quantidade de vagina a ser removida deve ser feita em relação à localização e tamanho do câncer e baseada no conhecimento da drenagem linfática da vulva. Devem ser feitos todos os esforços para evitar a ressecção da uretra, a menos que esta esteja próxima do cancro. Se for indicado, a distal de 1 a 2 cm deste órgão pode ser removida sem danificar o esfíncter funcional. O defeito perineal é fechado principalmente com suturas de colchão de 0 ou 2-0 suturas absorvíveis retardadas. A tensão neste fechamento pode ser evitada, se necessário, pela mobilização brusca e romba do cano vaginal ou do tecido subcutâneo da coxa. A extensão mais anterior da dissecção pode ser permitida a granulação secundária para grandes defeitos se o fechamento resultar em tensão significativa. Isto evita a distorção da uretra e alteração do fluxo urinário. Se o defeito for muito grande para o fechamento primário, pode ser usada a intraposição de um enxerto cutâneo de espessura dividida ou de retalhos rombóides ou rotacionais.
Estudos múltiplos demonstraram que a vulvectomia radical clássica pode ser modificada com segurança dependendo da lateralidade e extensão da lesão sem comprometer os resultados se uma margem circunferencial de 1 a 2 cm for mantida. Se uma lesão unilateral estiver presente, a excisão local radical ou vulvectomia radical modificada pode ser realizada. Se o exame clínico pré-cirúrgico revelar tumor a menos de 1,0 cm de estruturas que não serão removidas cirurgicamente, então o potencial de margem cirúrgica inadequada é alto, e radiação pré-operatória ou quimioterapia e radiação concomitantes devem ser consideradas.