Wise Buy, uma série MedPage Today, avalia as terapias — novas e antigas — para determinar se o tratamento não é apenas uma escolha sábia, mas também uma compra sábia.
Quando pacientes com depressão grave não respondem à medicação, muitas vezes é prescrita terapia eletroconvulsiva, ou ECT, na qual um choque elétrico é usado para simular atividade no córtex pré-frontal — frequentemente aliviando seus sintomas.
É eficaz, mas tem efeitos colaterais significativos. A razão é que não há como confinar a corrente para o córtex pré-frontal. A eletricidade, entregue à pele, inunda o cérebro inteiro, estimulando áreas que provocam convulsões e perda de memória. E a ECT tem uma longa e escura história, de uma época em que as tensões eram muito mais altas do que agora, o que ainda a torna intoleravelmente assustadora para muitos pacientes.
Também é cara, em parte porque requer a supervisão de um médico. Os psiquiatras há muito que procuram algo melhor.
Muitos acreditam agora que o encontraram. O tratamento é a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva, ou rTMS, na qual o córtex pré-frontal é estimulado com um campo magnético – ao invés de um choque elétrico. A forma do campo pode ser controlada de forma a ficar confinado ao local onde é necessário, eliminando os efeitos secundários do ECT.
rTMS também é muito mais barato do que o ECT. Mas será barato e eficaz o suficiente para justificar seu uso como tratamento de rotina para pacientes deprimidos resistentes a medicamentos?
Mark S. George, MD, um gerador de imagens cerebrais, psiquiatra e neurologista da Universidade Médica da Carolina do Sul, foi o primeiro a usar o rTMS para depressão, no início dos anos 90. Depois, no Instituto Nacional de Saúde Mental, ele começou por explorar o uso do TMS como uma ferramenta experimental para estudar circuitos neuronais relacionados ao humor. Mais tarde, ele investigou seu uso como um antidepressivo. Em 1993, ele descobriu que o tratamento diário com TMS durante várias semanas poderia tratar a depressão que não tinha respondido à medicação.
Ele fez o primeiro grande estudo do NIH sobre a técnica, mostrando “claramente, convincentemente, que ela tem efeitos” no tratamento da depressão, diz ele. Ele encontrou cerca de 15-20% de remissão em grupos ativos, em comparação com apenas 5% naqueles que receberam tratamento falso. Para George, isso foi bom – mas não o suficiente. “A maioria das pessoas ainda estava doente”, diz ele. “Foi um pouco decepcionante”
Uma das descobertas subsequentes foi que a continuação do tratamento por um tempo mais longo produziu melhores resultados. Assim como a adição de medicamentos adjuvantes. Em 2008, em grande parte devido ao seu trabalho, a FDA aprovou o uso de rTMS para depressão. O protocolo especificava que ele deveria ser dado cinco vezes por semana, por 6 semanas, com medicação.
“Quando ele é usado por seis semanas e adjuntivamente, você pode obter remissões a 30-40%, diz ele. Já foram feitas cerca de 15 meta-análises dos dados que suportam a sua eficácia, diz ele. “Se você perguntar aos psiquiatras que estão informados sobre a depressão, eles dirão que é uma ótima ferramenta”
A FDA aprovou o rTMS em 2008, baseado em experimentos que George fez com uma máquina de uma empresa chamada Neuronetics, sediada em Malvern, pai. Desde então, mais três aparelhos receberam aprovação da FDA.
rTMS fortalece circuitos no córtex pré-frontal da mesma forma que o levantamento de peso estimula e fortalece os músculos. Um único conjunto de caracóis bíceps faz pouco para aumentar a massa muscular. Mas continue isso por um período de semanas, e esses músculos se somam e ficam mais fortes. É muito parecido com o rTMS. O campo magnético produz correntes em neurônios no córtex pré-frontal, mas são necessárias aplicações diárias e repetidas do campo para produzir um efeito. Muitos pacientes sentem pouca ou nenhuma mudança até depois de algumas semanas de tratamento. Mas então sua depressão frequentemente começa a se elevar, uma consequência de um córtex pré-frontal mais forte e volumoso. Novos neurônios estão sendo feitos e novos circuitos são ligados.
O tratamento continua a melhorar. George acabou de completar um estudo no qual alguns pacientes poderiam ser mantidos como pacientes externos sem medicação.
Os efeitos colaterais são mínimos. Alguns pacientes relatam uma leve dor de cabeça na pele perto da bobina. Outros dizem que sentem algo como um pica-pau batendo na testa.
Determinar se o rTMS é uma compra sensata requer malabarismo de uma série de fatores. O tratamento em si custa cerca de 200-300 dólares por sessão diária. São 3.000-5.000 pulsos magnéticos durante um período de cerca de 20 minutos. Multiplique o custo por cinco sessões por semana (com fins de semana livres) durante 4 a 6 semanas, e a etiqueta de preço varia entre cerca de $5.000 a $10.000. Os pacientes que necessitam de medicação ou psicoterapia adjuvante enfrentarão custos adicionais. A medicação por 6 semanas pode custar “algumas centenas de dólares”, diz George.
ECT custa cerca do dobro, diz ele. Os pacientes são anestesiados, então eles precisam de um anestesista. Muitos desses pacientes gravemente doentes também precisam de hospitalização. E os pacientes precisam ser levados para casa após o tratamento. Em contraste, os pacientes que recebem rTMS podem pular em seus carros depois e dirigir eles mesmos para casa.
pacientes com rTMS também precisam da supervisão de um médico. rTMS precisa da supervisão de um médico inicialmente, mas uma vez que um psiquiatra tenha determinado a dose, enfermeiros ou técnicos podem fazer os tratamentos de acompanhamento, diz George.
Linda L. Carpenter, MD, professora de psiquiatria e comportamento humano na Brown University, abriu uma clínica com um aparelho de Neuronética em 2009 e agora tem dois aparelhos funcionando em tempo integral das 7:30 da manhã até as 6:30 da noite. “Metade das pessoas que vêm à minha clínica já foram hospitalizadas”, diz ela. “Muitos já fizeram ECT.” Algumas mal estão a aguentar o emprego e não conseguem entrar num hospital.
Um curso de rTMS custa-lhes $6,000-$12,000 na clínica dela. Mas as poupanças também são significativas. “Podemos eliminar as hospitalizações”, diz ela. “A taxa de resposta da nossa clínica é de 60%.” A hospitalização para ECT custa de $10.000 a $20.000, diz ela.
Kit Simpson, professor de saúde pública da Universidade de Medicina da Carolina do Sul, analisou os custos do rTMS em termos de QALYs, ou anos de vida ajustados à qualidade. Nos Estados Unidos, a referência para saber se um tratamento é rentável é se o custo de um QALY chega a menos de $50.000. Para o TMS, produzir um QALY custa $36.000, de acordo com a análise de Simpson.
“Este é um bom negócio. Esta é uma compra sensata”, diz ela. Isso é verdade para as companhias de seguros e é verdade para os próprios pacientes. Eles têm uma boa chance de não estarem deprimidos.
“Uma parte substancial dos consumidores que têm seguro de saúde tem acesso a uma apólice que cobre pelo menos uma parte do tratamento rTMS”, diz Mark Demitrack, médico, psiquiatra e diretor médico da Neuronetics. “E a Medicare o cobre na maioria das jurisdições”
p>Demitrack estima que cerca de 30.000 pessoas foram tratadas com TMS e que cerca de 4 milhões poderiam se beneficiar com isso. “Estamos com uma penetração clínica extremamente pequena”, diz ele. Em contraste, cerca de 100.000 a 150.000 pessoas são tratadas com TMS a cada ano, diz ele.
Demitrack não vai dizer quanto custa uma de suas máquinas rTMS, mas, diz ele, “Nossa intenção é fixar o preço da tecnologia de uma maneira em que os custos sejam apropriados para o praticante”. O nosso principal cliente é o psiquiatra praticante”
George está convencido de que o custo do tratamento será reduzido como resultado de mais pesquisas. “E se pudéssemos fazer isso para que eles só tivessem que vir metade desse tempo, ou pudessem vir por um dia e ficar bem? Tenho trabalhado de um ponto de vista científico para torná-lo mais eficiente — menos tempo na cadeira”, diz ele.
Outros estão olhando para as muitas outras condições que poderiam um dia ser tratadas com rTMS ou técnicas similares de estimulação cerebral.
Sarah H. Lisanby, MD, um psiquiatra e diretor da Divisão de Pesquisa Translacional do Instituto Nacional de Saúde Mental, está olhando para uma técnica chamada CTMS, ou estimulação magnética transcraniana controlável, na qual a forma do campo magnético pode ser ajustada, e DTMS, para TMS profundo, no qual o campo penetra mais profundamente no cérebro. Ela também está experimentando seu uso para criar convulsões (terapia de convulsão magnética ou MST), talvez com mais segurança do que é feito com ECT.
“Estamos nos estágios iniciais, aprendendo como otimizar a dose do tratamento”, diz ela. “Foi aprovado com uma dose que funcionou em grau moderado”, diz ela.
A paciente acaba de completar um estudo sobre o uso do rTMS com distúrbio bipolar. (Os resultados ainda não foram divulgados). Ela também está estudando a estimulação transcraniana de corrente contínua, ou TDCS, “que parece muito promissor” como tratamento para a depressão, diz ela. E é ainda mais simples. “É uma caixa com uma bateria dentro”, diz ela.
Carpenter diz que o rTMS está agora sendo estudado com uma variedade de distúrbios, incluindo a reabilitação de derrames e a doença de Parkinson. Ela está envolvida com um estudo que sincroniza pulsos com as ondas alfa do próprio paciente, talvez para entrar nessas ondas e mais rapidamente restaurar a comunicação saudável entre os neurônios.
Tudo isso sugere mais uma possibilidade: O rTMS poderia ser usado um dia para aumentar a atividade cerebral em pessoas que não estão doentes, mas que querem um cérebro com zíper?
“Já está acontecendo”, diz Carpenter.