Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); Portanto, a ecocardiografia de estresse com dobutamina é recomendada nesses pacientes. O ETT de vigilância para pacientes assintomáticos deve ser realizado a cada 3-5 anos para o AS leve, a cada 1-2 anos para o AS moderado e a cada 6-12 meses para o AS grave. O ETT repetido também é indicado para sintomas novos ou acelerados.

12-lead electrocardiograma (ECG) pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda ou anormalidades de condução.

O cateterismo cardíaco é menos utilizado para fazer o diagnóstico, mas a angiografia coronária é geralmente realizada para avaliar a DAC concomitante em pacientes mais velhos antes das intervenções valvulares.

O uso de ressonância magnética cardíaca (RM) e tomografia computadorizada (TC) tem aumentado, mas estas modalidades ainda não são amplamente empregadas.

A presença de AV bicúspide justifica uma avaliação adicional da raiz aórtica com TC ou RM. O teste anual é recomendado se a raiz aórtica ou diâmetro da aorta ascendente for superior a 40 mm.

F. Testes diagnósticos superutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

Um estudo de ecocardiografia em um único centro em 2013 mostrou que 8% foram solicitados de forma inadequada quando considerados os critérios de uso adequados. Apenas 20% mudaram o manejo clínico, mas há algum debate sobre o uso dessa métrica para determinar o desperdício.

III. Manejo Padrão.

Terapia medicamentosa

Até o momento, não há medicação comprovadamente capaz de prevenir ou retardar a progressão da doença valvular aórtica. O principal objetivo do tratamento de pacientes assintomáticos é monitorar a progressão da doença e detectar sintomas precocemente, bem como tratar fatores de risco cardiovascular, especialmente hipertensão. O exercício extenuante deve ser evitado em pacientes com doença valvular aórtica grave.

• Diuréticos devem ser evitados, ou utilizados com cautela quando necessários para manutenção da euvolemia na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), já que pacientes com EA grave dependem da pré-carga para a estabilidade hemodinâmica.

• p>Digoxina deve ser reservada para pacientes com fibrilação atrial ou má função sistólica do VE.

• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) são tradicionalmente evitados devido à preocupação de que a redução da pós-carga levaria à hipotensão no ajuste de uma obstrução fixa na AV. Entretanto, o tratamento da hipertensão arterial é recomendado em pacientes com AS assintomáticos, e os inibidores da ECA podem ajudar na remodelação do VE e até mesmo proporcionar um benefício de sobrevida. Os pacientes devem ser monitorados de perto.

• p> Nenhuma profilaxia de endocardite está indicada para pacientes com AS.
• p>Estatinas foram estudadas, mas não há evidências clínicas suficientes para apoiar o uso de agentes abaixadores de lipídios para retardar a progressão da esclerose aórtica calcária. Entretanto, a predisposição genética para LDL elevado tem sido associada tanto ao cálcio da valva aórtica quanto ao AS, portanto estudos prospectivos examinando a prevenção do AS com o uso de estatinas são prováveis de seguir.
• p>As diretrizes padrão devem ser seguidas para o tratamento de comorbidades cardiovasculares como doença coronariana e fibrilação atrial, incluindo o uso cuidadoso de beta-bloqueadores e estatinas.

Tratamento cirúrgico

• Substituição da valva aórtica (RVA) é a única opção de tratamento eficaz. A taxa de mortalidade cirúrgica para a RVA é de 2-5% e aumenta ainda mais após os 70 anos de idade, embora a idade em si não seja uma contra-indicação para a RVA. Existem dois tipos diferentes de válvulas em uso, válvulas mecânicas que requerem anticoagulação vitalícia e válvulas biopróteses, que evitam a necessidade de anticoagulação, mas degeneram mais rapidamente e podem requerer reoperação.

  Substituição de TAVR por transcateter AV:

  Dilatação percutânea de balão aórtico serve melhor como terapia paliativa em pacientes com AS que não podem se submeter à RVA, secundária a comorbidades graves ou como ponte para cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Indicações da Classe 1 para substituição da valva aórtica (diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association 2014). As indicações de Classe IIa e IIb podem ser consultadas nessas diretrizes conforme apropriado.

• Pacientes sintomáticos com AS grave.

• p>Severe AS e disfunção sistólica do VE (fração de ejeção inferior a 50%).
• p>Severe AS submetidos a outra cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio, aorta ou outras válvulas cardíacas).

A. Manejo imediato.

Symptomatic AS deve ser tratado com reparo cirúrgico quando possível para melhorar os sintomas e prolongar a vida. Se pacientes com SA grave descompensarem clinicamente, o tratamento deve visar minimizar o stress no coração, mantendo a euvolemia e tratando os sintomas. Exemplos incluem a correção de febre, anemia, hipoxemia e tratamento de infecções ou eventos tromboembólicos. A hipotensão em um paciente com EA crítico é uma emergência. Esses pacientes devem ser transferidos imediatamente para um hospital terciário e apoiados com agentes inotrópicos.

B. Dicas de Exames Físicos para Guiar a Conduta.

Pacientes com SA grave podem não tolerar fibrilação atrial (FA), o que pode causar descompensação para insuficiência cardíaca, portanto os pacientes devem ser monitorados para FA.

C. Manejo a longo prazo.

A taxa média de progressão do SA é uma diminuição anual da área da valva aórtica de cerca de 0,1cm2 por ano. Entretanto, a taxa de progressão é altamente variável e difícil de prever em pacientes individuais. Portanto, um acompanhamento regular é recomendado. TTE deve ser realizado a cada 3-5 anos em pacientes com EA leve, a cada 1-2 anos em EA moderado e a cada 6-12 meses em pacientes com EA grave.

Pacientes assintomáticos com AS significativo no exame ecocardiográfico devem ser encaminhados a um cardiologista para avaliação posterior, enquanto pacientes sintomáticos devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica.

Contagens de sangue devem ser verificadas regularmente em pacientes com AS devido ao aumento da prevalência de angiodisplasia intestinal e coagulopatia adquirida (síndrome de Heyde).

Adultos com AS grave assintomáticos podem ser submetidos à cirurgia não-cardíaca com cuidadosa monitorização hemodinâmica.

D. Efeitos colaterais do manejo

Beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e outros medicamentos inotrópicos negativos devem ser evitados ou utilizados com cautela no tratamento da angina em pacientes com EA grave. Diuréticos devem ser usados com cautela.

IV. Manejo com Co-Morbidades

Nenhuma alteração no manejo padrão, exceto insuficiência renal, deve ser manejada agressivamente, pois doença renal em estágio final é um fator precipitante para o AS.

B. Insuficiência hepática.

Nenhuma alteração no manejo padrão.

C. Insuficiência cardíaca sistólica e diastólica

Inibidores de ECA podem facilitar o tratamento da insuficiência cardíaca sistólica, mas devem ser utilizados com cautela no AS. Beta-bloqueadores e outros medicamentos inotrópicos negativos devem ser usados com cautela no tratamento da angina em pacientes com AS grave.

D. Doença das Artérias Coronárias ou Doença Vascular Periférica

Quase 50% dos pacientes com AS e angina têm DAC associada significativa. Portanto, pacientes com AS moderado ou grave (independentemente do estado sintomático) apresentando para revascularização do miocárdio devem ser considerados para troca concomitante da valva aórtica.

E. Diabetes ou outros problemas endócrinos

Diabetes deve ser tratado agressivamente por ser um fator de risco para esclerose aórtica calcária.

F. Malignidade

Antes de perseguir a RVA, a expectativa de vida de um paciente deve ser levada em consideração.

G. Imunossupressão (HIV, esteróides crônicos, etc).

Nenhuma mudança no manejo padrão.

H. Doença Pulmonar Primária (DPOC, Asma, DPI)

Nenhuma mudança no manejo padrão, mas cuidados preventivos agressivos com manejo medicamentoso apropriado da doença pulmonar, assim como vacinas contra influenza e pneumococo podem ajudar a prevenir a descompensação da hemodinâmica relacionada ao AS.

I. Questões Gastrointestinais ou Nutricionais

Pacientes idosos com AS são mais propensos à angiodisplasia intestinal e, portanto, maior risco de sangramento gastrointestinal.

J. Questões Hematológicas ou de Coagulação

Nenhuma mudança no manejo padrão.

K. Demência ou Doenças Psiquiátricas/Tratamentos

Nenhuma mudança no manejo padrão.

A. Considerações sobre o Sign-out enquanto hospitalizado.

Pacientes com SA avançado são sensíveis a fluidos, com propensão tanto para edema pulmonar por sobrecarga quanto para hipoperfusão por hipovolemia. Levar a tontura, dor torácica e dispnéia muito a sério, avaliar o ritmo para fibrilação atrial e avaliar o estado do volume. Corrija os desarranjos no estado volumétrico com cautela.

B. Duração prevista da permanência.

N/A

C. Quando o paciente está pronto para a alta?

A alta deve ser considerada uma vez que a causa subjacente da hospitalização como infecções, anemia ou embolia pulmonar esteja sob controle e o estado de volume do paciente esteja otimizado.

D. Providenciar acompanhamento clínico

N/A

Quando deve ser providenciado acompanhamento clínico e com quem?

Os pacientes com SA devem ser acompanhados de perto após a internação e ter acompanhamento dentro de 1-2 semanas com seu médico/cardiologista da atenção primária.

Que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a melhor primeira consulta clínica?

Um paciente recém-diagnosticado com SA deve ter pelo menos o hemograma, o painel metabólico básico (BMP), o ECG, a radiografia de tórax e o TTE. Considere o BNP para prognóstico. Os pacientes também devem ser submetidos a exames para comorbidades cardiovasculares.

Que testes devem ser pedidos como ambulatoriais antes ou no dia da consulta clínica?

Se os pacientes são iniciados com diuréticos ou inibidores da ECA ou se as doses são alteradas, deve-se verificar eletrólitos e função renal.

E. Considerações sobre a colocação.

N/A

F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.

Não há dados que apóiem o papel da terapia médica no prolongamento da vida em pacientes com AS. A sobrevida média uma vez que os sintomas se desenvolvem é muito baixa: 60 meses para angina, 36 meses para síncope e 24 meses para insuficiência cardíaca. Pacientes com SA grave sintomático têm aproximadamente 5% de risco anual de morte súbita cardíaca (TSC), mas isso é raro em pacientes assintomáticos.

Os pacientes devem ser educados sobre a importância de seguir os pesos diários e os potenciais efeitos deletérios da ingestão excessiva de sódio e fluidos. O aconselhamento de pacientes e familiares sobre o curso natural da doença, opções de tratamento e cuidados no final da vida é da maior importância.

A. Padrões e Documentação do Indicador Principal.

N/A

B. Profilaxia adequada e outras medidas para evitar a readmissão.

• Monitoramento do peso diário e inchaço das pernas – Se aumentar, chamar um médico da atenção primária

• p>Vacinação anual contra influenza

>p>Vacinação pneumocócica

VII. Qual é a evidência?

Eveborn, GW, Schirmer, H, H, Heggelund, G. (Este estudo monocêntrico da Noruega seguiu 3.273 pacientes em 14 anos para documentar a incidência e o prognóstico do AS em uma população geral com a cirurgia como opção de tratamento. Verificaram que o AS aumenta com a idade, e que a mortalidade foi a mesma nos pacientes com AS assintomático, naqueles com troca valvar aórtica e na população geral.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Este estudo monocêntrico do Japão revisou retrospectivamente 108 pacientes e mostrou que aqueles com AS muito grave têm menor sobrevida e sobrevida livre de eventos valvares aos 3 anos do que aqueles com AS grave mesmo quando assintomáticos.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. “Resultados de 5 anos de substituição valvar aórtica transcatéter ou substituição valvar aórtica cirúrgica para pacientes de alto risco cirúrgico com estenose aórtica (PARTE 1): um ensaio controlado randomizado”. Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Este trabalho relata o acompanhamento para a TCAR internacional multissítios de TAVR versus SAVR para pacientes com AS grave e alto risco cirúrgico e mostrou que a mortalidade por todas as causas em 5 anos é alta em ambos os grupos. O risco de morte aos 5 anos foi de 62% no grupo SAVR e 68% no grupo TAVR, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Este estudo retrospectivo reuniu dados de associação genómica sobre a predisposição genética para colesterol LDL mais elevado de várias coortes com um total de 6.942 pacientes com cálcio valvar aórtico subclínico e mais de 28.000 pacientes com SA e mais de 15 anos de seguimento. Verificaram que a elevação genética do LDL está associada tanto ao cálcio da valva aórtica quanto ao AS.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Estudo de coorte retrospectivo na Escócia que misturou um banco de dados de mais de 110.000 TTEs para identificar 2.117 pacientes com AS e cruzou esses pacientes com o banco de dados da população com informações de prescrição e resultados para mostrar que o uso de ACEi ou BRA foi associado à melhora da sobrevida por todas as causas, mesmo após análise do escore de propensão.)

Freeman, RV, Otto, CM. “Espectro da doença da valva aórtica calcária: Patogénese, progressão da doença e estratégias de tratamento”. Circulação. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Este trabalho revelou que a estenose aórtica é um processo biológico complexo semelhante à aterosclerose com acúmulo de partículas lipídicas, inflamação crônica e calcificação ativa.)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. “História natural de estenose aórtica muito grave”. Circulação. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Este estudo prospectivo europeu envolvendo 116 pacientes com AS assintomático, grave, isolado e um seguimento mediano de 41 meses mostrou que, apesar de estarem livres de sintomas, os pacientes com estenose aórtica muito grave estão em risco aumentado de infarto do miocárdio, morte súbita, ICC e rápida deterioração funcional. Este estudo apoiou o papel da troca valvar aórtica eletiva precoce em pacientes com estenose aórtica assintomática, grave e isolada.)

Nishimura, AR, Otto, CM, Bonow, RO. (Estas são as diretrizes atualizadas para o gerenciamento de AS pela ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. “Estudo aleatório de terapia intensiva de redução de lipídios em estenose aórtica calcária”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Este estudo britânico duplo-cego, randomizado, placebo controlado com seguimento mediano de 25 meses mostrou que a terapia agressiva de abaixamento de lipídios (Lipitor) não retarda a progressão da AS calcária.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Este trabalho sugere que apenas 20% dos ETE mudam o manejo clínico, mas mais de 90% preencheram os critérios de uso apropriados. Houve 8% de uso ostensivo e também a possibilidade de que mesmo as diretrizes sejam um pouco conservadoras.)