Uma avaliação fisioterapêutica é a síntese de todas as informações que você reúne durante um exame de fisioterapia. Muitas vezes, a “avaliação” e o “exame” de fisioterapia são utilizados de forma intercambiável quando se trata do primeiro encontro do paciente com um fisioterapeuta. Neste artigo, vamos discutir os componentes necessários para escrever uma avaliação fisioterapêutica, assim como a estrutura básica de um exame. Você também pode baixar um exemplo de avaliação fisioterapêutica para usar como modelo.
- Avaliação Fisioterapêutica 101
- Avaliações. O Porquê:
- Avaliações. O What:
- Avaliação de Terapia Física Código CPT
- Avaliação da Terapia Física Códigos CPT
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Exame de Terapia Física
- Antes do início do exame
- Initial Introduction
- Histórico do paciente
- Revisão de Sistemas
- Testes de Terapia Física & Medidas
- Apresentação dos resultados
- Escrever uma Avaliação Fisioterapêutica
- Componentes Chave de uma Avaliação Fisioterapêutica
- Subjetivo / Reclamação Principal / Histórico Médico Passado
- Testes Objetivos / Testes Especiais / Dados Relevantes
- Avaliação da Terapia, Diagnóstico, Prognóstico, & Metas
- Plano de Cuidados
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Avaliação Fisioterapêutica 101
Se você é um aluno PT ou um Fisioterapeuta recém-formado, você provavelmente está familiarizado com uma avaliação fisioterapêutica. Mas vamos nos certificar de que você realmente sabe o porquê e o quê antes de entrarmos no como.
Avaliações. O Porquê:
As avaliações da Terapia Física são geralmente o primeiro encontro que você tem com um paciente e estabelece as expectativas para o resto do plano de cuidados, ou o tempo que você antecipa ver o paciente. A documentação de avaliação que você cria após a avaliação inicial do paciente torna-se uma parte dos registros médicos do paciente, juntamente com as anotações de cada visita subsequente.
Esses registros são importantes porque outros terapeutas, médicos e até mesmo a companhia de seguro de saúde do paciente podem fazer referência às suas anotações no futuro. O paciente também pode pedir para ver suas anotações terapêuticas, portanto escrever uma documentação precisa e completa é importante.
Avaliações. O What:
Div>Dividamos em duas partes: o exame clínico e a avaliação da terapia escrita.
Exame Clínico: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. A avaliação escrita pode levar de 15 a 45 minutos para ser concluída após a sua visita, dependendo da quantidade de informação que você conseguiu documentar durante a visita e se o seu sistema é fácil de usar ou não.
O resto deste artigo irá focar na escrita da sua avaliação e no uso de formulários modelo de avaliação de fisioterapia e exemplos de avaliação da terapia para ajudá-lo a escrever melhores notas em menos tempo.
Avaliação de Terapia Física Código CPT
Em 2017 os códigos CPT para avaliações terapêuticas mudaram para reflectir diferentes níveis ou níveis de avaliação.
Com base em factores como a história do paciente, exame, apresentação clínica e capacidade de decisão clínica, é possível seleccionar um código CPT de avaliação de nível baixo, moderado ou alto.
Avaliação da Terapia Física Códigos CPT
97161 – Baixa Complexidade
97162 – Complexidade Moderada
97163- Alta Complexidade
97164 – PT Re-Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Espera-se que eles façam alterações com estes dados, mas nada se move rapidamente com o CMS.
Embora seja importante documentar com precisão os seus resultados e realizar uma avaliação completa, não há uma ‘penalidade’ para selecionar uma avaliação de baixa complexidade, avaliação moderada ou de alta complexidade. Eles tentaram tornar o processo de seleção o mais objetivo possível, mas haverá sobreposição de opiniões sobre o que classifica como baixo, moderado ou alto. Faça o seu melhor e apenas selecione um código de avaliação e siga em frente. Se passarmos 5 minutos a remoer a complexidade da avaliação, podemos perder a floresta para as árvores.
Exame de Terapia Física
Antes mesmo de começarmos a escrever uma avaliação terapêutica, precisamos ter uma idéia de como será o fluxo do exame.
Antes do início do exame
Antes mesmo de ver o paciente, há uma boa chance de você ter a oportunidade de olhar sobre a forma de ingestão do paciente. Um bom formulário de admissão do paciente dar-lhe-á um roteiro conciso que deverá ajudar a identificar algumas das principais questões, o que poderá levá-lo a fazer mais perguntas durante o exame propriamente dito.
Initial Introduction
As suas primeiras impressões com o paciente podem ter impacto no resto da sessão de avaliação e tratamento. Nos Modelos de Avaliação, partilho a minha fórmula exacta para colocar os pacientes à vontade e a formulação que utilizo para ajudar as minhas avaliações a fluir da forma mais suave possível. Embora você não deva escrever todas as perguntas que planeja fazer ao paciente, você deve ser capaz de conversar e liderar o exame enquanto tenta encontrar o melhor plano de tratamento para o paciente.
Histórico do paciente
Um dos primeiros elementos cobertos numa avaliação de fisioterapia é o histórico médico do paciente. Como fisioterapeuta, esteja muito atento à forma como apresenta a pergunta sobre o historial médico do paciente. Tenha cuidado com o que pede, caso contrário pode sentir-se como se estivesse a descer em espiral por um caminho de informação que pode não ser relevante para si neste preciso momento. Seja direto e pergunte ao paciente sobre o histórico médico pertinente e os eventos que levaram à razão pela qual eles estão buscando a fisioterapia hoje.
Revisão de Sistemas
Quando você começar a coletar informações do paciente durante seu exame, você será capaz de se estreitar com perguntas específicas para identificar como vários sistemas corporais estão envolvidos. Suas habilidades de pensamento crítico entrarão em jogo aqui enquanto você pensa através de vários sistemas desde neuromusculares até cardiovasculares e tegumentares. A sua compreensão de como estes sistemas corporais respondem com base nos sintomas e na apresentação do seu paciente será importante para pensar à medida que você desenvolve um diagnóstico de fisioterapia e um plano de tratamento.
Testes de Terapia Física & Medidas
Durante o exame, você usará uma variedade de testes especiais e ferramentas de medição para coletar informações relevantes sobre o paciente. Desde a ROM (intervalo de movimento) até ao MMT (teste muscular manual) e testes de rastreio neurológico, você vai adaptar o seu exame com base no paciente individual. É importante também perceber que um exame completo não significa realizar todos os testes especiais disponíveis. A sua capacidade de reunir informações de forma eficiente durante o tempo que tem com o paciente irá melhorar com o tempo.
Apresentação dos resultados
À medida que você avança no exame, você começará a desenvolver uma compreensão dos fatores-chave que contribuem para a dor, desconforto ou limitações funcionais gerais do paciente. Pode ser útil resumir brevemente a sua impressão inicial com o paciente para partilhar um prognóstico e um plano para os seus cuidados. Ao apresentar suas descobertas, tenha em mente que as pessoas respondem de forma diferente, mesmo que seja uma lesão de rotina como uma entorse de tornozelo ou uma grande cirurgia como uma substituição total da articulação. ecomendações de tratamentop>Parte da visita inicial de fisioterapia pode incluir intervenção de tratamento realizada durante a sessão. É comum um fisioterapeuta identificar movimentos específicos e exercícios úteis com base nos achados clínicos do paciente, de modo que uma lista de exercícios em casa é comumente feita no final da sessão.
O fisioterapeuta também utilizará este tempo para definir uma expectativa de frequência de visitas e tratamento recomendado que pode corresponder às recomendações gerais fornecidas no roteiro do médico para o PT.
Escrever uma Avaliação Fisioterapêutica
Após a visita de avaliação inicial da fisioterapia, será necessário redigir a avaliação por escrito.
Em quase todas as clínicas em que trabalhei, a ficha médica electrónica (EMR) permitiu-me escrever e documentar durante a visita. Isso me deu um avanço na conclusão da avaliação, economizando tempo valioso depois.
A guardar uma estrutura para o seu exame vai ajudá-lo a tornar-se mais eficiente ao documentar os resultados da sua avaliação no computador enquanto está com o paciente.
Completar 100% da avaliação durante a visita ao paciente normalmente não acontece.
P> Você pode esperar passar de 15 a 45 minutos digitando uma avaliação depois que a visita for concluída.
Componentes Chave de uma Avaliação Fisioterapêutica
Embora a estrutura geral de uma avaliação de fisioterapia siga um amplo formato de nota SOAP, você cobrirá muito mais detalhes nesta nota inicial do que na maioria das notas de acompanhamento ou notas diárias.
Subjetivo / Reclamação Principal / Histórico Médico Passado
Uma das primeiras seções de qualquer avaliação escrita permitirá ao terapeuta documentar informações relevantes sobre o paciente e porque ele está buscando terapia em primeiro lugar. Enquanto alguns EMRs dependem muito das caixas de seleção e da opção drop down, é provável que você veja uma seção de texto livre onde você pode escrever um histórico médico subjetivo e passado do paciente.
Aqui está um exemplo de um:
A paciente é uma mulher de 62 anos de idade que apresenta queixas de dores no joelho direito s/p TKA realizadas em 29/11/18. A paciente relata ter dores no joelho durante anos antes de consultar um cirurgião ortopedista em agosto de 2018. Um raio-X revelou artrite grave e a paciente optou por se submeter a uma substituição total do joelho em novembro de 2018. A paciente relata que a cirurgia foi realizada sem nenhum problema. Ela teve alta em casa após uma noite de internação no hospital. A paciente vive com a família que pode ajudá-la a levá-la às consultas até ser liberada pelo médico para dirigir. O objetivo da paciente é voltar a trabalhar como administradora universitária nesta primavera, e ‘andar sem andarilho ou bengala o mais rápido possível’.
Testes Objetivos / Testes Especiais / Dados Relevantes
Durante a avaliação inicial, você reunirá muitas informações que servirão como ‘linha de base’ para comparar com o progresso do paciente em direção aos seus objetivos. Embora você possa não ser capaz de chegar a cada teste durante este tratamento inicial, você ainda documentará seus resultados junto com quaisquer outros dados relevantes das medidas de resultados ou formulários que o paciente preencheu em sua documentação inicial.
Interessado em aprender mais sobre testes especiais? Visite nossa página Testes Especiais.
Avaliação da Terapia, Diagnóstico, Prognóstico, & Metas
A próxima seção da avaliação escrita cobrirá a avaliação geral, o diagnóstico e o prognóstico, assim como as metas. Esta secção responde especificamente à pergunta, “porque é que esta pessoa precisa de fisioterapia neste momento”. Esta secção responde a essa pergunta e utiliza os dados recolhidos através do exame para dar os retoques finais à avaliação.
Plano de Cuidados
A avaliação geralmente termina com uma referência a um plano de cuidados. Isto delineia a frequência das visitas recomendadas, bem como as potenciais opções de tratamento que se espera proporcionar durante todo o plano de cuidados. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Você pode copiar e colar diretamente do PDF, e modificar as frases para se adequar ao seu estilo de documentação e refletir o tratamento especializado que você forneceu.
Estes modelos simplesmente lhe dão o fluxo criativo que você pode estar faltando no final de um longo dia tratando pacientes.
Você pode gastar mais 30-60 minutos por dia digitando avaliações semelhantes e avaliações repetidas e repetidas. Ou você pode modificar estes modelos para criar um sistema que economize tempo para documentar seu tratamento especializado.
Estes modelos são obrigatórios para novos graduados ou terapeutas atuais que queiram economizar tempo para que possam aproveitar sua vida fora da clínica.
Veja todo o pacote de modelos de avaliação e documentação: