Een fysiotherapeutische evaluatie is de synthese van alle informatie die je tijdens een fysiotherapeutisch onderzoek verzamelt. Vaak worden fysiotherapeutische “evaluatie” en “onderzoek” door elkaar gebruikt als het gaat om de eerste ontmoeting van de patiënt met een fysiotherapeut. In dit artikel bespreken we de onderdelen die nodig zijn voor het schrijven van een kinesitherapeutische evaluatie, evenals de basisstructuur van een onderzoek. U kunt ook een voorbeeld van een fysiotherapeutische evaluatie downloaden om als sjabloon te gebruiken.
- Fysiotherapeutische evaluatie 101
- Evaluaties. Het waarom:
- Evaluaties. Het wat:
- Fysiotherapeutische evaluatie CPT-code
- Fysiotherapie-evaluatie CPT-codes
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Fysiotherapeutisch onderzoek
- Voordat het onderzoek begint
- Initiële kennismaking
- Geschiedenis van de patiënt
- Systeemoverzicht
- Fysiotherapeutische tests & Maatregelen
- Presentatie van bevindingen
- Behandeladviezen
- Evaluatie fysiotherapie schrijven
- Kernpunten van een fysiotherapeutevaluatie
- Onderwerp / Belangrijkste Klacht / Medische voorgeschiedenis
- Objectieve tests / Speciale tests / Relevante gegevens
- Therapie Beoordeling, diagnose, prognose, & Doelen
- Zorgplan
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Fysiotherapeutische evaluatie 101
Als u een student PT of een pas afgestudeerde fysiotherapeut bent, bent u waarschijnlijk bekend met een fysiotherapeutische evaluatie. Maar laten we ervoor zorgen dat je het waarom en het wat kent voordat we ingaan op het hoe.
Evaluaties. Het waarom:
Fysiotherapeutische evaluaties zijn meestal de eerste ontmoeting die u met een patiënt hebt en bepalen de verwachtingen voor de rest van het zorgplan, of de tijd die u verwacht de patiënt te zien. De evaluatiedocumentatie die u na de eerste evaluatie van de patiënt opstelt, wordt een onderdeel van het medisch dossier van de patiënt, samen met de aantekeningen van elk volgend bezoek.
Deze aantekeningen zijn belangrijk omdat andere therapeuten, artsen en zelfs de ziektekostenverzekeraar van de patiënt in de toekomst naar uw aantekeningen kunnen verwijzen. De patiënt kan ook om inzage in zijn therapienotities vragen, dus het is belangrijk dat u accurate en grondige documentatie bijhoudt.
Evaluaties. Het wat:
Laten we het in twee delen opsplitsen: het klinisch onderzoek en de schriftelijke therapie-evaluatie.
Klinisch onderzoek: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. De schriftelijke evaluatie kan 15 tot 45 minuten in beslag nemen, afhankelijk van de hoeveelheid informatie die u tijdens het bezoek hebt kunnen documenteren en of uw systeem gemakkelijk te gebruiken is.
De rest van dit artikel gaat over het schrijven van uw evaluatie en het gebruik van sjablonen voor fysiotherapeutische evaluatie en voorbeelden van therapie-evaluaties, zodat u in minder tijd betere aantekeningen kunt schrijven.
Fysiotherapeutische evaluatie CPT-code
In 2017 zijn de CPT-codes voor therapie-evaluaties veranderd om verschillende niveaus of evaluatieniveaus weer te geven.
Op basis van factoren zoals de voorgeschiedenis, het onderzoek, de klinische presentatie en de klinische besluitvaardigheid van de patiënt, kunt u een evaluatie CPT-code van een laag, matig of hoog niveau selecteren.
Fysiotherapie-evaluatie CPT-codes
97161 – Lage complexiteit
97162 – Matige complexiteit
97163- Hoge complexiteit
97164 – PT Re-Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Het is te verwachten dat ze met deze gegevens veranderingen zullen aanbrengen, maar CMS gaat niet snel.
Hoewel het belangrijk is om je bevindingen nauwkeurig te documenteren en een grondige evaluatie uit te voeren, is er geen ‘straf’ voor het kiezen van een evaluatie met lage complexiteit, een evaluatie met gemiddelde complexiteit of een evaluatie met hoge complexiteit. Ze hebben geprobeerd om het selectieproces zo objectief mogelijk te maken, maar er zullen overlappingen zijn in de meningen over wat classificeert als laag, matig, of hoog. Doe je best en selecteer gewoon een eval code en ga verder. Als we 5 minuten piekeren over de complexiteit van de evaluatie, zien we door de bomen het bos niet meer.
Fysiotherapeutisch onderzoek
Voordat we zelfs maar kunnen beginnen met het schrijven van een therapie-evaluatie, moeten we een idee krijgen van hoe het examenverloop eruit zal zien.
Voordat het onderzoek begint
Voordat u de patiënt ziet, is de kans groot dat u het intakeformulier voor de patiënt kunt doornemen. Een goed intakeformulier geeft u een beknopt stappenplan waarmee u de belangrijkste problemen kunt identificeren, zodat u tijdens het eigenlijke onderzoek verdere vragen kunt stellen.
Initiële kennismaking
Uw eerste indrukken bij de patiënt kunnen van invloed zijn op de rest van de evaluatie- en behandelsessie. In de evaluatiesjablonen deel ik mijn exacte formule om patiënten op hun gemak te stellen en de formuleringen die ik gebruik om mijn evaluaties zo soepel mogelijk te laten verlopen. Hoewel je niet elke vraag die je aan de patiënt wilt stellen moet opschrijven, moet je in staat zijn om een gesprek te voeren en het onderzoek te leiden terwijl je probeert het beste behandelplan voor de patiënt te vinden.
Geschiedenis van de patiënt
Een van de eerste elementen die bij een fysiotherapeutische evaluatie aan de orde komen, is de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Als fysiotherapeut moet u goed opletten hoe u de vraag over de medische voorgeschiedenis van de patiënt stelt. Wees voorzichtig met wat je vraagt, anders zou je het gevoel kunnen krijgen dat je in een spiraal van informatie terechtkomt die op dit moment misschien niet relevant voor je is. Wees direct en vraag de patiënt naar de relevante medische voorgeschiedenis en de gebeurtenissen die hebben geleid tot de reden waarom hij vandaag fysiotherapie zoekt.
Systeemoverzicht
Als je tijdens je onderzoek informatie van de patiënt begint te verzamelen, kun je specifieke vragen stellen om vast te stellen hoe verschillende lichaamssystemen betrokken zijn. Je kritisch denkvermogen zal hier een rol spelen als je verschillende systemen doorneemt, van neuromusculair tot cardiovasculair en integumentair. Je begrip van hoe deze lichaamssystemen reageren op basis van de symptomen en de presentatie van je patiënt zal belangrijk zijn om over na te denken als je een fysiotherapeutische diagnose en een plan voor behandeling ontwikkelt.
Fysiotherapeutische tests & Maatregelen
Tijdens het onderzoek gebruik je een verscheidenheid aan speciale tests en meetinstrumenten om relevante informatie over de patiënt te verzamelen. Van ROM (range of motion) tot MMT (manuele spiertesten) en neuroscreeningtests, u stemt uw onderzoek af op de individuele patiënt. Het is belangrijk om te beseffen dat een grondig onderzoek niet betekent dat elke speciale test moet worden uitgevoerd. In de tijd die u met de patiënt doorbrengt, zult u steeds beter in staat zijn om efficiënt informatie te verzamelen.
Presentatie van bevindingen
Naarmate het onderzoek vordert, begint u inzicht te krijgen in de belangrijkste factoren die bijdragen aan de pijn, het ongemak of de algehele functionele beperkingen van de patiënt. Het kan nuttig zijn om uw eerste indruk kort samen te vatten met de patiënt om een prognose en een plan voor de zorg met hem/haar te delen. Houd er bij de presentatie van uw bevindingen rekening mee dat mensen verschillend reageren, zelfs als het gaat om een routineblessure zoals een verstuikte enkel of een grote operatie zoals een totale gewrichtsvervanging.
Behandeladviezen
Een deel van het eerste bezoek aan de fysiotherapeut kan bestaan uit een behandelinterventie die tijdens de sessie wordt uitgevoerd. Het is gebruikelijk dat een fysiotherapeut specifieke bewegingen en nuttige oefeningen vaststelt op basis van de klinische bevindingen van de patiënt, dus aan het eind van de sessie wordt meestal een lijst met oefeningen voor thuis meegegeven.
De fysiotherapeut zal dit moment ook gebruiken om een verwachting op te stellen over de bezoekfrequentie en de aanbevolen behandeling, die overeen kunnen komen met de algemene aanbevelingen in het PT-script van de arts.
Evaluatie fysiotherapie schrijven
Na afloop van het eerste evaluatiebezoek van de fysiotherapeut moet u de evaluatie op papier zetten.
In bijna elke kliniek waar ik heb gewerkt, bood het elektronisch medisch dossier (EMR) mij de mogelijkheid om tijdens het bezoek te typen en te documenteren. Dit gaf me een voorsprong bij het afronden van de evaluatie, waardoor ik achteraf kostbare tijd kon besparen.
Heb je een kader voor je onderzoek, dan kun je efficiënter te werk gaan als je je evaluatiebevindingen op de computer documenteert terwijl je bij de patiënt bent.
Een evaluatie voor 100% afronden tijdens het bezoek aan de patiënt gebeurt meestal niet.
Je kunt ervan uitgaan dat je 15 tot 45 minuten kwijt bent aan het typen van een evaluatie nadat het bezoek is afgerond.
Kernpunten van een fysiotherapeutevaluatie
Hoewel de algemene structuur van een fysiotherapeutevaluatie een SOAP-notitie volgt, zult u in deze eerste notitie veel meer details opnemen dan in de meeste vervolgnotities of dagelijkse notities.
Onderwerp / Belangrijkste Klacht / Medische voorgeschiedenis
Een van de eerste delen van een schriftelijke evaluatie stelt de therapeut in staat om relevante informatie over de patiënt te documenteren en waarom deze überhaupt therapie wil. Hoewel sommige EMR’s veel gebruik maken van selectievakjes en drop-down opties, is het waarschijnlijk dat u een vrije-tekst sectie ziet waar u de subjectieve en medische voorgeschiedenis van de patiënt kunt noteren.
Hier volgt een voorbeeld:
De patiënt is een 62-jarige vrouw die zich meldt met klachten van pijn in de rechterknie s/p TKA uitgevoerd op 11/29/18. De patiënte meldt al jaren kniepijn te hebben voordat ze in augustus 2018 een orthochirurg raadpleegde. Een röntgenfoto toonde ernstige artritis en de patiënte koos voor een totale knieprothese in november van 2018. De patiënt meldt dat de operatie zonder problemen werd uitgevoerd. Ze werd naar huis ontslagen na een verblijf van één nacht in het ziekenhuis. De patiënte woont bij familie die haar kan helpen om haar naar afspraken te rijden totdat de arts haar toestemming geeft om te rijden. De doelen van de patiënte zijn om dit voorjaar weer aan het werk te gaan als universiteitsadministrateur en om zo snel mogelijk “zonder rollator of wandelstok te lopen”.
Objectieve tests / Speciale tests / Relevante gegevens
Tijdens de eerste evaluatie verzamelt u veel informatie die als ‘basislijn’ zal dienen om mee te vergelijken als u de patiënt naar zijn doelen leidt. Hoewel u tijdens deze eerste behandeling misschien niet aan elke test toekomt, zult u toch uw bevindingen documenteren, samen met alle andere relevante gegevens van uitkomstmaten of formulieren die de patiënt in zijn eerste dossier heeft ingevuld.
Benieuwd naar meer informatie over speciale tests? Bezoek onze pagina Speciale tests.
Therapie Beoordeling, diagnose, prognose, & Doelen
Het volgende deel van de schriftelijke evaluatie gaat over de algemene beoordeling, diagnose en prognose, en over de doelen. Dit deel geeft specifiek antwoord op de vraag “waarom heeft deze persoon op dit moment fysiotherapie nodig”. In dit hoofdstuk wordt die vraag beantwoord en wordt aan de hand van de gegevens die tijdens het onderzoek zijn verzameld de laatste hand gelegd aan de evaluatie.
Zorgplan
De evaluatie wordt meestal afgesloten met een verwijzing naar een zorgplan. Hierin wordt de frequentie van de bezoeken vermeld die u aanbeveelt, evenals de mogelijke behandelingsopties die u tijdens het gehele zorgplan verwacht te bieden. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
U kunt de PDF’s rechtstreeks kopiëren en plakken en de zinnen aanpassen aan uw documentatiestijl en aan de vakkundige behandeling die u hebt gegeven.
Deze sjablonen geven u de creatieve flow die u misschien mist aan het eind van een lange dag patiënten behandelen.
U kunt 30-60 minuten per dag extra besteden aan het steeds weer opnieuw typen van soortgelijke evaluaties en beoordelingen. Of u kunt deze sjablonen aanpassen om een tijdbesparend systeem te creëren voor het documenteren van uw vakkundige behandeling.
Deze sjablonen zijn een must-have voor pas afgestudeerden of huidige therapeuten die tijd willen besparen zodat ze kunnen genieten van hun leven buiten de kliniek.
Bekijk de hele bundel evaluatie- en documentatiesjablonen: