p>Bem conhecido por sua apresentação típica, o herpes zoster clássico (HZ) se apresenta como uma erupção dérmica de pápulas eritematosas dolorosas que evoluem em vesículas ou bulas agrupadas.1,2 A partir daí, as lesões podem se tornar pustulares ou hemorrágicas.1 Embora o diagnóstico seja feito mais freqüentemente clinicamente, as técnicas confirmatórias para o diagnóstico incluem cultura viral, teste de anticorpos fluorescentes diretos ou ensaio de reação em cadeia da polimerase (PCR).1,3
O principal fator de risco para a HZ é a idade avançada, afetando mais comumente pacientes idosos.4 É feita a hipótese de que um declínio fisiológico na imunidade celular mediada pelo vírus da varicela zoster (VZV) entre indivíduos idosos ajuda a desencadear a reativação do vírus dentro do gânglio raiz dorsal.1,5 São igualmente afetados indivíduos imunocomprometidos, incluindo aqueles com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), devido à supressão de células T imunes ao VZV,1,5 bem como receptores de transplantes imunossuprimidos que diminuíram as respostas celulares específicas do VZV e avidez de anticorpos VZV IgG.6
Complicações secundárias da infecção por VZV (por exemplo, neuralgia pós-terpética, superinfecção bacteriana progredindo para celulite) levam a um aumento da morbidade.7,8 A HZ cutânea disseminada é outra complicação grave da infecção por VZV e ocorre quase exclusivamente com imunossupressão.1,8 Manifesta-se como uma erupção de pelo menos 20 lesões vesicobolhosas disseminadas fora dos dermatomas primários e adjacentes.6 Pacientes imunocomprometidos também apresentam risco aumentado de envolvimento visceral de infecção por VZV, que pode afetar órgãos vitais como o cérebro, o fígado ou os pulmões.7,8 Dada a apresentação atípica da infecção por VZV entre alguns indivíduos imunocomprometidos, esses pacientes apresentam risco aumentado de atraso diagnóstico e morbidade na ausência de alta suspeita clínica de disseminação de HZ.
Casos
p>Patiente 1
Um homem de 52 anos de idade desenvolveu uma erupção cutânea não-purificante indolor na perna esquerda de 4 dias de duração. Surgiu inicialmente como uma erupção eritematosa maculopapular no aspecto medial do joelho esquerdo, sem quaisquer sintomas pródromos. Nos 4 dias seguintes, desenvolveram-se vesículas eritematosas que progrediram para pústulas, e a erupção cutânea alastrou tanto proximal como distalmente ao longo da perna esquerda. Logo após a admissão no hospital, ele desenvolveu febre (temperatura de 38,4°C). Sua história médica incluiu cirrose hepática alcoólica e AIDS, com uma contagem de CD4 de 174 células/µL (faixa de referência, 500-1500 células/µL). Ele vinha fazendo terapia anti-retroviral (abacavir-lamivudina e dolutegravir) e profilaxia contra infecções oportunistas (dapsona e itraconazol).
exame físico foi notável para uma erupção cutânea extensa, consistindo de múltiplos clusters de 1 cm de aproximadamente 40 pústulas cada um espalhadas em uma distribuição não-dermatomal ao longo da perna esquerda (Figura 1). Muitas das vesículas eram confluentes com uma base eritematosa e estavam em diferentes estágios de evolução, com algumas crostas e outras emanando um exsudado líquido fino. As lesões eram nontandras e sem notável endurecimento. A perna era quente e edematosa.
Figure 1. Herpes zoster com vesículas agrupadas na coxa esquerda após reativação aguda do vírus varicella-zoster.
Clinicamente, o diagnóstico diferencial incluiu HZ disseminado com superinfecção bacteriana, infecção por Vibrio vulnificus, e infecção por vírus herpes simplex (HSV). O paciente foi tratado com vancomicina intravenosa, levofloxacina e aciclovir, e não se desenvolveram novas lesões ao longo do tratamento. Neste regime, sua febre se resolveu após 1 dia, as lesões ativas começaram a crostas, e o edema e eritema diminuíram. Os resultados das culturas bacterianas e PCR de plasma e IgM para HSV tipos 1 e 2 foram negativos. Os resultados das culturas virais foram negativos, mas um ensaio de PCR para VZV foi positivo, refletindo a reativação aguda de VZV.
p>Patiente 2
Um homem de 63 anos de idade desenvolveu uma erupção pruriginosa envolvendo a face, tronco, braços e pernas de 6 dias de duração. Sua história médica incluiu um transplante cardíaco 6 meses antes da apresentação, diabetes mellitus tipo 2, e doença renal crônica. Ele estava fazendo terapia anti-rejeição com micofenolato mofetil (MMF), prednisona e tacrolimus.
O exame físico foi notável para uma erupção cutânea extensa, consistindo de aglomerados de 1 a 2 mm de vesículas espalhadas em um padrão não-dermatomal. Vesículas isoladas envolveram a testa, nariz e ouvido esquerdo, e vesículas difusas com distribuição relativamente simétrica foram espalhadas pelas costas, peito e braços e pernas proximais e distais (Figura 2). Muitas das vesículas apresentavam uma crosta associada com hemorragia. Algumas das vesículas coalesceram com placas necróticas centrais.
Figure 2. Herpes zoster com vesículas difusas no peito (A) e costas (B), bem como uma lesão hemorrágica, necrótica, vesiculobolhosa com vesículas circundantes na perna esquerda (C), após reativação aguda do vírus varicella-zoster.
P>Dando uma suspeita clínica de HZ disseminada, foi iniciada terapia com valaciclovir oral. Duas biópsias de punção foram consistentes com as alterações citopáticas do herpesvírus. Múltiplos cortes demonstraram ulceração, acantólise e necrose de queratinócitos com multinucleação e marginação de cromatina. Havia um intenso infiltrado liquenóide e linfocitário perivascular na derme. A coloração imunoistoquímica foi positiva para VZV e negativa para HSV, indicando reativação aguda de VZV (Figura 3). Ao completar um regime antiviral, o paciente retornou à clínica com lesões crostosas cicatrizadas.
Figure 3. A biópsia mostrou células gigantes multinucleadas e marginação de cromatina, consistente com a infecção do grupo do herpes (A)(H&E ampliação original ×20) assim como vírus difuso positivo de varicela-zoster em imunohistoquímica (B)(ampliação original ×20).