Conjuntivite na gravidez: estudo de caso

Mrs NC tem 29 anos de idade e 37 semanas de gravidez. Ela está preocupada com o olho esquerdo, que tem vindo a produzir uma descarga amarela que lhe tem colado as pálpebras. Ela tem sentido algum desconforto no olho afetado, mas sua visão é normal uma vez que o corrimento foi piscado. Em observação, toda a superfície conjuntival, incluindo as placas de alcatrão (tecidos densos e fibrosos que dão forma e suporte às pálpebras), aparece vermelha. Além da vermelhidão generalizada não há outras anormalidades das placas de alcatrão.

• O que é conjuntivite e quais são as principais causas?
• Como pode ser identificada uma causa bacteriana de conjuntivite?
• Que pacientes ou sintomas necessitarão de encaminhamento a um GP?

Sete dias depois, a Sra. NC retorna à sua farmácia. Ela tem uma prescrição para gotas de ácido fusídico, uma gota duas vezes ao dia, tendo telefonado para o GP para pedir alguns colírios porque a sua condição persistiu durante a semana.

• Que opções de tratamento estão disponíveis para a conjuntivite?
• Quais são as considerações da formulação para os colírios?
• Que fatores adicionais devem ser considerados ao tratar mulheres grávidas?
• O cloranfenicol seria seguro para ser usado nesta paciente?

Discussão do caso

Patofisiologia da conjuntivite

Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, a membrana mucosa semi-transparente e altamente vascularizada que cobre o globo ocular, começando pela borda da córnea (limbo), fluindo de volta atrás do olho, fazendo looping para frente para formar a superfície interna das pálpebras (placas de tarsal). A finalidade da conjuntiva é diminuir o atrito ao piscar e proteger a esclerótica. A conjuntiva também evita que objetos como cílios ou lentes de contato deslizem para trás do olho. Como a conjuntiva é a camada ocular final, ela é regularmente exposta ao ambiente e, portanto, sujeita a traumas, infecções e reações alérgicas, que podem induzir inflamação.

Estabelecendo a causa da conjuntivite

Em casos de conjuntivite, toda a conjuntiva estará envolvida (o globo terrestre e as placas de alcatrão) e, portanto, todas as superfícies devem apresentar vermelhidão. Onde a vermelhidão é localizada apenas no limbo, outra estrutura é afetada e requer investigação. Haverá desconforto e irritação ocular generalizados; a presença de dor indica envolvimento da córnea e faz parte do diagnóstico diferencial.

Descarga ou aumento da lacrimação é geralmente a chave do diagnóstico para as causas mais comuns de conjuntivite. Um corrimento amarelo purulento espesso que pode colar as pálpebras pela manhã indica uma origem bacteriana. Esta causa é mais comum em lactentes e crianças do que em adultos. Um corrimento mais aguado está associado à conjuntivite viral. Os casos de conjuntivite viral também podem ser distinguidos por uma doença recente semelhante à gripe, folículos conjuntivais (pequenos inchaços linfáticos semi-translúcidos), edema da pálpebra e lacrimejamento excessivo. Este tipo de conjuntivite é mais comum em adultos do que em crianças. O agente causador mais comum é o adenovírus; os outros implicados em muito menor grau são o Coxsackievírus e o picornavírus. A conjuntivite viral é muito contagiosa e outras pessoas em contacto próximo são susceptíveis de serem afectadas. Também pode haver consequências graves com alguns pacientes desenvolvendo queratoconjuntivite, que afeta a visão.

Conjuntivite alérgica não está associada a nenhuma descarga, mas estará associada a um aumento da lacrimejamento bilateral. A prurido predominará com os olhos a aparecerem mais rosados que vermelhos. Também pode haver algum grau de inchaço conjuntival ou balonamento (quimiose). A maioria dos doentes que apresentam conjuntivite alérgica na farmácia fá-lo-ão com apresentações agudas e terão um histórico de contacto com um alergénio para o qual a resposta é montada, por exemplo, pólen, alergénios dos ácaros. Durante a época da febre dos fenos é denominada “conjuntivite alérgica sazonal”. A conjuntivite alérgica crónica pode estar presente durante todo o ano. Afecta normalmente rapazes com um historial de atopia (disposição genética em relação a doenças alérgicas). A natureza crônica desta condição significa que pode haver mais alterações no olho: folículos ou manchas brancas na região limbal, lesões papilares (levantadas, ‘acidentadas’) na placa superior do tarso ou lesões pontuais (pequenas manchas brancas) no epitélio córneo.

Conjuntivite clamídial causada pelo organismo intracelular obrigatório A Chlamydia trachomatis é o tipo menos comum de conjuntivite. A descarga pode variar entre aquosa e mucopurulenta (contendo muco e pus), mas a vermelhidão da conjuntiva é mais profunda do que a observada com outras causas. Os folículos aumentados serão vistos na conjuntiva tarsal inferior, assim como sintomas de infecção sistêmica. Os pacientes são rastreados para antígenos clamídios para confirmar o diagnóstico.

Casos bacterianos que requerem encaminhamento

Embora a maioria dos casos de conjuntivite bacteriana seja facilmente diagnosticada na farmácia comunitária, nem todos os pacientes serão candidatos a tratamento de venda livre (OTC). Os seguintes pacientes precisarão ser encaminhados a um médico:

• Patientes que estão produzindo quantidades copiosas de corrimento purulento que se reacumula rapidamente quando limpo, ou infecção que não é localizada ao olho, porque isso indica infecção grave.

Patientes com dor dentro do olho, o que indica envolvimento da córnea necessitando de investigação.Patientes com perda de visão, indicando infecção grave ou outras estruturas afetadas.Patientes que sofreram cirurgia ou tratamento a laser nos últimos 6 meses, pois necessitarão de exame do local cirúrgico antes do tratamento.

• Patientes com maior propensão a infecções oculares e maior probabilidade de infecção por Pseudomonas aeruginosa, que podem continuar a causar ulceração da córnea, endoftalmite (inflamação do interior do olho) e até cegueira permanente.

Patientes que não responderam ao tratamento antibiótico tópico inicial, indicando que o antibiótico não estava ativo contra o organismo causador.

• Se a paciente estiver grávida ou amamentando porque a exposição da criança à medicação deve ser considerada.

Opções de tratamento para conjuntivite

Muitas vezes, na conjuntivite bacteriana, não é necessário nenhum tratamento farmacológico, pois a condição geralmente é autolimitada e se resolverá em 7-10 dias. Uma boa higiene é importante para reduzir a transferência para o olho não afectado; isto inclui a remoção de qualquer possível maquilhagem ocular contaminada. O uso de banho de olhos ou toalhetes esterilizados para refrescar o olho e remover a descarga pode ajudar a reduzir alguns sintomas. Muitas vezes, os pacientes vão querer algum tratamento na forma de um antibiótico tópico. No caso de crianças, o tratamento pode ser solicitado pela creche ou escola para que a criança volte a interagir com outras crianças e prevenir a propagação.

Além da conjuntivite bacteriana ser mais comum em lactentes e crianças do que em adultos, há uma diferença observada no provável organismo causador. Em adultos os organismos causadores são Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) e Pseudomonas aeruginosa (5%), enquanto que em lactentes e crianças as bactérias mais comuns são S. pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae. Apesar das diferenças entre os organismos, ambos os grupos têm bactérias Gram-positivas e Gram-negativas implicadas, portanto, no tratamento da conjuntivite bacteriana são usados agentes com amplo espectro de atividade.

Cloranfenicol 0,5% são considerados como tratamento de primeira linha para a conjuntivite bacteriana, pois é de amplo espectro de atividade contra bactérias Gram-positivas e -negativas. Ele exerce seu efeito bacteriostático inibindo seletivamente a síntese protéica nos ribossomos. Embora considerado o padrão ouro e eficaz para quase todos os casos de conjuntivite bacteriana, não é ativo contra Pseudomonas aeruginosa ou Chlamydia trachomatis, portanto, aqueles pacientes que não responderam ao tratamento requerem encaminhamento imediato. Apesar da sua eficácia, o fornecimento de OTC é proibido para aqueles que têm idade <2 anos ou já usam produtos para glaucoma ou síndrome do olho seco, têm uma história pessoal ou familiar de problemas de medula óssea (por causa da ligação com anemia aplástica) ou tomam medicamentos que podem interagir com as gotas oculares de cloranfenicol.

Nesses pacientes, entretanto, a propamidina é proporcional (isotionato) 0,1% de colírio (Brolene) pode ser fornecido OTC. A propamidina é um desinfectante antibacteriano aromático diamidina (R-CNH2) que é activo contra bactérias Gram-positivas, mas menos activo contra bactérias Gram-negativas; também tem propriedades antifúngicas limitadas. Bloqueia o sistema de transporte da permease responsável pela absorção dos nucleotídeos purínicos. As bactérias são, portanto, incapazes de sintetizar os precursores do DNA, do RNA ou do metabolismo de proteínas. Outras interações menos conhecidas se somam para dar seu efeito bacteriostático.

Falha de produtos OTC requer o encaminhamento a um médico. Pode ser necessária uma investigação mais aprofundada para determinar a causa da infecção e podem ser tomadas culturas. Antes da obtenção dos resultados da cultura, outros antibióticos de largo espectro seriam prescritos, como a ofloxacina (uma fluoroquinolona), que pode interferir com a replicação do DNA bacteriano, ou o ácido fusídico (derivado do fungo Fusidium coccineum), uma molécula complexa do tipo esteróide (sem actividade esteróide), que actua inibindo a síntese proteica bacteriana.

Formulação de gotas oculares

Para garantir que as preparações oftálmicas tópicas não sejam irritantes, elas são formuladas para ter propriedades próximas às dos fluidos lacrimais (rasgos), têm a viscosidade apropriada e incluem um conservante antimicrobiano se uma apresentação de múltiplas doses for necessária (para prevenir o crescimento de microorganismos acidentalmente introduzidos no produto durante o uso).

Isotonicidade: as soluções hipotónicas e hipertónicas são irritantes para o olho e por isso as soluções oftálmicas hipotónicas (semelhantes a muitas injecções) são feitas isotónicas pela adição de agentes tónicos, tais como cloreto de sódio, dextrose e sais tampão.

pH: o pH das lágrimas é aproximadamente neutro. As lágrimas têm alguma capacidade tamponante, e ácidos e bases fracos, a faixa de pH 3,5-9 pode ser tolerada no olho. Podem ser incluídos tampões, tais como borato e fosfato.

Viscosidade: polímeros solúveis em água, que aumentam a viscosidade, tais como metilcelulose e hidroxipropilmetilcelulose, podem ser incluídos em formulações para aumentar sua viscosidade, prolongando a retenção do medicamento no olho e assim aumentando a absorção do medicamento.

Conservantes antimicrobianos: agentes antimicrobianos com um amplo espectro de atividade contra bactérias Gram-positivas e -negativas, leveduras e bolores, e com baixa toxicidade para os seres humanos, são necessários para gotas oculares de uso múltiplo, que podem ser acidentalmente contaminadas durante o uso. O número de agentes antimicrobianos adequados para uso oftalmológico é muito limitado, sendo o cloreto de benzalcônio o mais comumente empregado.

Ácido fusídico é formulado como colírio viscoso (fucitalmico) em um sistema aquoso preservado contendo o polímero carbômero. A formulação viscosa é fácil de administrar, e a formulação contendo polímero, que se liquefaz e se torna transparente no contato com o fluido lacrimogêneo, dá um tempo de residência precorneal aumentado e níveis sustentados do medicamento, em comparação com uma formulação convencional de gota ocular.

A decisão de incluir qualquer excipiente dentro da formulação deve levar em conta a compatibilidade com o medicamento e o recipiente.

Tratamento muscular na gravidez

Como com outras afecções menores em pacientes grávidas, o tratamento inicialmente tenderá sempre para um tratamento conservador com terapias não-farmacológicas; isto é para reduzir o risco de exposição do feto a medicamentos e seus metabólitos. Apesar da terapia neste caso ser tópica, existe alguma absorção sistémica de produtos oculares, daí a sua capacidade de causar efeitos secundários sistémicos. Os medicamentos em produtos oculares penetram na córnea, entrando no líquido aquoso, que drena do olho através do canal de Schlemm (canal circular na junção esclerocorneana do olho, drenando o humor aquoso da câmara anterior para as veias conjuntivais). Além disso, algum produto vai parar ao tracto gastrointestinal porque pode drenar através do ducto nasolacrimal para a nasofaringe. Faltam dados farmacocinéticos sobre a quantidade de absorção sistêmica dos produtos oculares. Isto, juntamente com a falta de dados humanos sobre a exposição dos fetos a produtos oculares tópicos, significa que há poucos dados publicados sobre o potencial para eventos fetotóxicos de medicamentos oftálmicos tópicos.

Muitos medicamentos oculares também têm sido usados sistemicamente para tratar condições em mulheres grávidas e não produziram evidências de defeitos congênitos acima da taxa de fundo normal. Portanto, se um medicamento não é conhecido por produzir defeitos sistemicamente, então não é provável que o faça topicamente devido às menores quantidades administradas. É necessária uma consideração cuidadosa ao prescrever medicamentos e cada paciente ainda deve ser considerada caso a caso.

p>As terapias tópicas de intervenção estarão sujeitas às mesmas considerações: qual é a gravidade da infecção? Quais são as consequências potenciais de não tratar a mãe? Qual é a toxicidade potencial para o feto dos medicamentos em consideração?

Selecção de tratamento neste caso

Neste caso, o tratamento conservador falhou, e não tratar a mãe pode levar a um maior envolvimento ocular e infecção invasiva. Que agente deve ser usado?

É necessário um agente de amplo espectro, portanto o cloranfenicol seria uma boa escolha. Contudo, apesar de não haver dados publicados sobre qualquer risco associado de malformação congénita, tem havido preocupações de que o uso a curto prazo esteja associado à síndrome do bebé cinzento. Devido a esta preocupação, o serviço de informação teratológica do Reino Unido aconselha que o uso de cloranfenicol na gravidez deve ser evitado sempre que possível. Ao selecionar uma terapia que se acredita ser a mais segura, o ácido fusídico é uma alternativa potencial, para a qual os fabricantes afirmam que ele pode ser usado na gravidez.