Klasický herpes zoster (HZ), známý svým typickým projevem, se projevuje dermatomální erupcí bolestivých erytematózních papul, které se vyvíjejí do seskupených vezikul nebo bul.1,2 Poté se léze mohou stát pustulózními nebo hemoragickými.1 Ačkoli je diagnóza nejčastěji stanovena klinicky, potvrzující techniky pro stanovení diagnózy zahrnují virovou kultivaci, přímé fluorescenční vyšetření protilátek nebo test polymerázové řetězové reakce (PCR).1,3
Hlavním rizikovým faktorem pro HZ je pokročilý věk, který nejčastěji postihuje starší pacienty.4 Předpokládá se, že fyziologický pokles buněčné imunity specifické pro virus varicella-zoster (VZV) u starších osob pomáhá vyvolat reaktivaci viru v dorzálním kořenovém gangliu.1,5 Podobně jsou postiženi imunokompromitovaní jedinci, včetně osob s infekcí virem lidské imunodeficience (HIV), v důsledku suprese T-buněk imunních vůči VZV,1,5 a také příjemci transplantátů s imunosupresí, kteří mají sníženou buněčnou odpověď specifickou pro VZV a aviditu VZV IgG protilátek.6
Druhotné komplikace infekce VZV (např. postherpetická neuralgie, bakteriální superinfekce přecházející v celulitidu) vedou ke zvýšené morbiditě.7,8 Diseminovaná kožní HZ je další závažnou komplikací infekce VZV a vyskytuje se téměř výhradně při imunosupresi.1,8 Projevuje se jako erupce nejméně 20 rozsáhlých vezikulobulózních lézí mimo primární a přilehlé dermatomy.6 U imunokompromitovaných pacientů je také zvýšené riziko viscerálního postižení infekcí VZV, které může postihnout životně důležité orgány, jako je mozek, játra nebo plíce.7,8 Vzhledem k atypickému projevu VZV infekce u některých imunokompromitovaných jedinců jsou tito pacienti vystaveni zvýšenému riziku diagnostického zpoždění a morbidity při absenci vysokého klinického podezření na diseminovanou HZ.
Popisy případů
Pacient 1
U 52letého muže se objevila 4 dny trvající nebolestivá nepuritická vyrážka na levé noze. Zpočátku se objevila jako erytematózní makulopapulózní vyrážka na mediální straně levého kolena bez jakýchkoli prodromálních příznaků. Během následujících 4 dnů se objevily erytematózní puchýřky, které přešly v pustuly, a vyrážka se rozšířila proximálně i distálně podél levé nohy. Krátce po přijetí do nemocnice se u něj objevila horečka (teplota 38,4 °C). V anamnéze měl alkoholickou cirhózu jater a AIDS, počet CD4 byl 174 buněk/µl (referenční rozmezí 500-1500 buněk/µl). Užíval antiretrovirovou léčbu (abakavir-lamivudin a dolutegravir) a profylaxi proti oportunním infekcím (dapson a itrakonazol).
Fyzikální vyšetření bylo nápadné rozsáhlou vyrážkou, která se skládala z četných 1cm shluků přibližně po 40 pustulách rozesetých v nedermatomálním rozložení podél levé nohy (obr. 1). Mnohé z puchýřků splývaly s erytematózním podkladem a byly v různém stadiu vývoje, přičemž z některých vystupovala krusta a z jiných řídký tekutý exsudát. Léze byly nesvědivé a bez výrazné indurbace. Noha byla teplá a edematózní.
Obrázek 1. Herpes zoster se seskupenými vezikulami na levém stehně po akutní reaktivaci viru varicella-zoster.
Diferenciální diagnóza zahrnovala diseminovaný HZ s bakteriální superinfekcí, infekci Vibrio vulnificus a infekci virem herpes simplex (HSV). Pacient byl léčen intravenózním vankomycinem, levofloxacinem a aciklovirem a v průběhu léčby se neobjevily žádné nové léze. Při tomto režimu mu po 1 dni ustoupila horečka, aktivní léze začaly krustovat a otok a erytém se zmenšily. Výsledky bakteriální kultivace a PCR plazmy a IgM na HSV typ 1 a 2 byly negativní. Výsledky virové kultivace byly negativní, ale test PCR na VZV byl pozitivní, což odráží akutní reaktivaci VZV.
Pacient 2
U 63letého muže se objevila pruritická pálivá vyrážka zahrnující obličej, trup, paže a nohy trvající 6 dní. Jeho anamnéza zahrnovala transplantaci srdce 6 měsíců před prezentací, diabetes mellitus 2. typu a chronické onemocnění ledvin. Užíval antirejekční léčbu mykofenolát mofetilem (MMF), prednisonem a takrolimem.
Fyzikální vyšetření bylo nápadné rozsáhlou vyrážkou tvořenou shluky vezikul o velikosti 1 až 2 mm roztroušených v nedermatomálním vzoru. Izolované puchýřky postihovaly čelo, nos a levé ucho a difuzní puchýřky s relativně symetrickým rozložením byly roztroušeny po zádech, hrudníku a proximálních a distálních částech rukou a nohou (obr. 2). Mnoho puchýřků mělo přidruženou krycí krustu s krvácením. Některé puchýřky se spojovaly s centrálními nekrotickými plaky.
Obrázek 2. Herpes zoster s difuzními vezikulami na hrudníku (A) a zádech (B) a hemoragickou, nekrotickou, vezikulobulózní lézí s okolními vezikulami na levé noze (C) po akutní reaktivaci viru varicella-zoster.
Vzhledem ke klinickému podezření na diseminovaný HZ byla zahájena léčba perorálním valaciklovirem. Dvě punkční biopsie odpovídaly herpesvirovým cytopatickým změnám. Více řezů prokázalo ulcerace i akantolýzu a nekrózu keratinocytů s multinukleací a marginalizací chromatinu. V dermis byl intenzivní lichenoidní a perivaskulární lymfocytární infiltrát. Imunohistochemické barvení bylo pozitivní na VZV a negativní na HSV, což svědčí o akutní reaktivaci VZV (obrázek 3). Po ukončení antivirové léčby se pacient vrátil na kliniku se zhojenými krustovitými lézemi.
Obrázek 3. Biopsie prokázala vícejaderné obrovské buňky a marginalizaci chromatinu, což odpovídá infekci ze skupiny herpes (A)(H&E původní zvětšení ×20), stejně jako difuzní pozitivitu viru varicella-zoster při imunohistochemickém vyšetření (B)(původní zvětšení ×20).
.