Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . Endoteliální keratoplastika (EK) byla přizpůsobena jako alternativa při léčbě poruch endotelu rohovky. Při různých formách endokeratoplastiky se nahrazuje Descemetova membrána a endotel s různým množstvím rohovkového stromatu nebo bez něj.

Při Descemetově stripingové endoteliální keratoplastice (DSEK) se pacientovi pomocí speciálně navržených striperů odloupne Descemetova membrána a nahradí se štěpem částečné tloušťky: transplantovaným diskem zadního stromatu, Descemeta a endotelu (10-30 % vnitřní dárcovské rohovky). Dárcovská i hostitelská rohovka se ručně vypreparují. Jinak je tomu u automatické endoteliální keratoplastiky s Descemetovým strippingem (DSAEK), kdy se disekce dárce provádí pomocí mechanického mikrokeratomu. DSAEK je v mnoha centrech popisována jako postup volby při selhání endotelu rohovky.

Cíl

DSEK má za cíl transplantaci zdravé vrstvy endotelových buněk, která bude odčerpávat tekutinu z rohovky. Očekává se, že obnoví průhlednost rohovky a zlepší vidění. Tento zákrok napravuje selhání endotelu rohovky, ale není schopen napravit zjizvení, ztenčení nebo nerovnosti povrchu rohovky.

Výběr pacientů

Ne všichni pacienti s patologií rohovky jsou kandidáty na DSEK. Indikace závisí na zhoršeném vidění souvisejícím s otokem rohovky způsobeným špatně fungujícím endotelem. Hlavní indikace jsou:

• Získaná pseudofakická nebo afakická bulózní keratopatie, neúspěšný předchozí štěp.
• Dědičná Fuchsova endoteliální dystrofie

Ideální doba pro provedení DSEK, aby se zabránilo trvalým změnám, není jasná. Podle nedávné studie však časný DSEK ovlivňuje zrakové výsledky u pseudofakického edému rohovky. Existuje významný vztah mezi dobou od extrakce katarakty do DSEK a nejlepší brýlově korigovanou zrakovou ostrostí. Zdá se, že časnější provedení (<6 M) DSEK u pseudofakického edému rohovky je spojeno s lepšími zrakovými výsledky.

Chirurgická technika

Tento zákrok, který trvá přibližně 45 minut, se provádí v lokální nebo celkové anestezii. Nejprve se přes rohovkový řez odstraní endotel a Descemetova membrána rohovky. Poté se z vnitřní výstelky dárcovské rohovky odstraní kruhový disk. Tato tenká vrstva je poté transplantována do oka příjemce a přiložena k zadní části rohovky příjemce.

Příprava dárcovské tkáně: Z dárcovské koule se vyříznou rohovkové knoflíky, které se uchovávají pomocí orgánové kultury. Každá koule se nasadí na speciálně navržený držák a přední komora se naplní vzduchem, aby se vytvořilo rozhraní vzduch-endotel. Pomocí disekčních špachtlí se provede manuální disekce stromatu v hloubce přibližně 95 % stromatu za použití reflexu vzduch-endotel ke sledování hloubky disekce. Stromální disekce se rozšíří až k limbu v rozsahu 360 stupňů. Po dokončení disekce se z každé koule vyřízne 16,0 mm dlouhý korneosklerální lem a endotel se zhodnotí pomocí inverzního světelného mikroskopu a uchová se v orgánové kultuře až do doby transplantace.

Chirurgická technika: Pomocí reverzního Sinskeyho háčku se nabere kruhová část Descemetovy membrány a oddělí se od zadního stromatu, takže se vytvoří descemetorhexe a centrální část Descemetovy membrány se z oka odstraní. Pomocí půlměsícového nože se vytvoří temporální samouzavírací sklerokorneální řez o délce 5,0 mm. Po trepanaci štěpu DSEK o průměru 7,5 až 9,0 mm z predisekovaného korneosklerálního okraje se tkáň často obarví Trypanovou modří. Štěp lze zavést různými technikami. Existují irigační insertery, push-through a pull-through techniky. Irigační insertery se spoléhají na adhezi mezi zaváděcí platformou a zadním povrchem stromatu, protože zaváděcí platforma v přední komoře jemně pruží. Push-through techniky se spoléhají na kleště, háčky s ohnutými jehlami a kluzáky, které posouvají štěp do přední komory, obvykle na vrstvě viskoelastického materiálu. Pull-through technika je obouruční manévr využívající specializované kleště nebo polohu stehu na opačné straně hlavní rány k vtažení dárcovské ploténky do přední komory, s kluzákem nebo bez něj. A konečně ruční technika zavádění skládacími kleštěmi vyžaduje, aby chirurg složil štěp v poměru 60 %/40 % jako taco a opatrně zavedl a otočil štěp do vhodné polohy. . Pokud je k zavedení použit kluzák, je odstraněn z hlavní rány a štěp DSEK je rozložen v přední komoře příjemce, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo k nadměrnému dotyku mezi endotelem dárce a podložní duhovkou a čočkou. Při rozbalování štěpu lze použít vyvážený solný roztok, vzduchovou bublinu nebo manipulaci s nástroji. Po rozložení se štěp umístí proti zadnímu stromatu hostitele pomocí malé vzduchové bubliny. Štěp DSEK se poté pečlivě umístí do středu pomocí různých technik kartáčování, poklepávání , zametání a tažení. Po centrálním umístění štěpu DSEK se přední komora zcela naplní vzduchem. Mohou být použity dilatační kapky, aby se zabránilo případnému zablokování zornice vzduchovou bublinou. Ke snížení možnosti pupilární blokády lze provést také periferní iridotomii. Jakmile je dárcovská ploténka v těsném přiložení bez nebo s minimálním množstvím tekutiny na rozhraní mezi dárcem a stroma příjemce, chirurg částečně odstraní vzduch v přední komoře a nahradí jej BSS. Vzduchová bublina o velikosti přibližně 8 až 9 mm se obvykle ponechává na místě, aby pomohla dále stabilizovat polohu dárcovského disku během prvních 24 hodin po operaci. Vzduchová bublina tlačí štěp na místo, dokud se nezahojí do vhodné polohy, a dává tak čas pumpovacímu působení endotelu, aby pomohl dárcovské tkáni spojit se s novým hostitelem . Struktura rohovky zůstává neporušená.

Po operaci leží pacient první hodinu po operaci v poloze na zádech, naplocho, čelem ke stropu, a pak co nejvíce, aby zadržovaná vzduchová bublina dále stabilizovala polohu štěpu, ale není to rozhodující. Pacient je po tomto ambulantním zákroku propuštěn po úplném zotavení z anestezie.

Pooperační péče by měla zahrnovat širokospektrá antibiotika k prevenci infekce a steroidy (zpočátku dexametazon, poté fluorometolon) k prevenci rejekce. Pacient by měl ještě jeden den po DSEK ležet v poloze na zádech (aby se využila zbytková vzduchová bublina v přední komoře) a 2 týdny po operaci DSEK si oko netřít.

Výhody a problémy

Přes PK:

• Méně invazivní, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Problémy s rozhraním, záhyby dárcovského disku z důvodu špatné adaptace na stroma příjemce, decentralizace dárcovského disku a nadměrná tloušťka dárcovské rohovky.

DSEK samotný:

• Omezená dostupnost (investice do vybavení)
• Pokles hustoty endoteliálních buněk dárce v časné pooperační fázi.

Komplikace

• Zvláštní komplikací DSEK je dislokace štěpu: štěp se posune ze zamýšlené polohy. Míra dislokace je výrazně vyšší ve skupinách DSAEK než DSEK. Repozici dárcovské tkáně lze snadno řešit tak, že se pacient vrátí na operační sál a obvykle se v topické anestezii při 15minutové operaci umístí do přední komory další vzduchová bublina a disk se reponuje.
• Primární selhání štěpu: Některé studie uvádějí míru primárního selhání štěpu 5,7 % . Funkce endoteliální pumpy hraje důležitou roli při adhezi štěpu. V mnoha případech štěp nepřilne, protože chirurg byl při manipulaci s ním příliš agresivní a poškodil endotelové buňky. DSAEK vykazovala významně horší přežití štěpu než DSEK (P = 0,013), patrné až 18 měsíců po transplantaci.
• Odmítnutí štěpu: Rejekce se může vyvinout měsíce nebo roky po transplantaci. Proti PK jsou počáteční příznaky rejekce po zákroku DSEK obvykle nenápadné. Pacienti mohou být asymptomatičtí. Pokud se u pacientů objeví zarudnutí, rozmazané vidění a citlivost na světlo, jedná se o závažnou rejekci. Aby se předešlo rejekci, měli by být pacienti v uzavřené následné péči a měli by být udržováni na profylaktickém zužujícím se režimu očních kapek se steroidy.
• Nad očekávanou ztrátou buněk: Při hodnocení hustoty endoteliálních buněk (ECD) po DSEK se v perioperačním období očekává průměrná ztráta 32 % buněk. Poté ECD klesá lineární rychlostí přibližně 110 buněk/mm2 za rok mezi 6 měsíci a 10 lety po DSEK . Postupné snižování hustoty endoteliálních buněk v průběhu času může vést ke ztrátě průhlednosti a vyžadovat opakování zákroku.

Následná péče

• Použijte štěrbinovou lampu: abyste se ujistili, že je štěp plně připojen, a hledejte známky rejekce (rozptýlené keratické precipitáty, edém nebo hyperemii spojivky). Obr. 1.
• Zkontrolujte IOP: sledujte, zda nedochází ke zvýšení tlaku vyvolanému steroidy.
• Zkontrolujte refrakci po prvním měsíci.
• Zkontrolujte centrální tloušťku rohovky: štěp, který se v průběhu času zesiluje, může selhávat a štěp, který se náhle zesílí, signalizuje rejekci.
• Sledujte, zda nedochází k odchlípení: OCT předního segmentu může posoudit, zda nedochází k odchlípení štěpu. Obr. 2. Pokud dojde k odloučení štěpu, bude nutné jej znovu připojit reambulancí přední komory. Vzhledem k tomu, že štěp byl ve vodní tekutině, často po opětovném přiložení funguje dobře.

Obrázek 1. DSAEK – pozorování na štěrbinové lampě se svolením Dr. Tiago Bravo Ferreira

Obr. 2. DSAEK – OCT předního segmentu S laskavým svolením Dr. Tiago Bravo Ferreira

Závěr

Přestože DSEK/DSAEK může být současným standardem, novější endoteliální keratoplastika s částečnou tloušťkou Descemetovy membrány může mít lepší klinické výsledky a může také vyžadovat menší investice do přípravy izolovaných Descemetových štěpů. Studie porovnávala výsledky po DMEK a DSEK během učební křivky chirurga DMEK a byly zjištěny určité důkazy o lepších výsledcích zrakové ostrosti u DMEK. U pacientů s DMEK pozorovali horší šestiměsíční ztrátu endoteliálních buněk, která se však může zlepšit se zkušenostmi chirurga. Rohovkoví chirurgové tedy mohou zvážit „přechod“ na DMEK.

Další zdroje

• Boyd K, DeAngelis KD. Iridokorneální endoteliální syndrom . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health (Zdraví očí). https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Přístup 14. března 2019.

1. Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379:1749-61.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Dapena I, Ham L, Melles GR. Endoteliální keratoplastika: DSEK/DSAEK nebo DMEK – čím tenčí, tím lepší? Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.
3. 3.0 3.1 3.2 Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. Srovnání výsledků lamelární a penetrující keratoplastiky. Ophthalmology. 2014 May;121(5):979-87.
4. 4.0 4.1 4.2 Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Comparison of posterior lamellar keratoplasty techniques to penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1525-33.
5. 5.0 5.1 Stuart AJ, Virgili G, Shortt AJ. Descemetova membránová endoteliální keratoplastika versus Descemetova strippingová automatická endoteliální keratoplastika při selhání endotelu rohovky (protokol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD012097.
6. 6.0 6.1 Weissbart SB, Hammersmith KM, Ayres BD, Rapuano CJ, Nagra PK, Raber IM, Azari AA. Vliv časné Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty na vizuální výsledky u pseudofakického edému rohovky. Am J Ophthalmol. 2016 Dec;172:58-63.
7. 7.0 7.1 7.2 Liarakos VS, Ham L, Dapena I, Tong CM, Quilendrino R, Yeh RY, Melles GR. Endoteliální keratoplastika pro bulózní keratopatii u očí s přední komorou nitrooční čočky. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39(12):1835-45.
8. Balachandran C, Ham L, Birbal RS, Wong TH, van der Wees J, Melles GR. Jednoduchá technika zavádění štěpu při Descemet-strippingové (automatické) endoteliální keratoplasticepomocí jehly o průměru 30 mm. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr;35(4):625-8.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Lindstrom RL, Jhon T. Corneal Endothelial Transplant. První vydání. New Delhi, India. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2010
10. 10.0 10.1 Bethke W. Getting the Most from DSEK and DSAEK. Přehled oftalmologie. https://www.reviewofophthalmology.com/article/getting-the-most-from-dsek-and-dsaek. Přístup 20. května 2017
11. Villarrubia A, Cano-Ortiz A. Development of the nomogram to achieve ultrathin donor corneal disks for Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):146-51.
12. Price MO, Calhoun P, Kollman C, Price FW Jr, Lass JH. Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty: Desetiletý úbytek endoteliálních buněk ve srovnání s penetrující keratoplastikou. Ophthalmology. 2016 Jul;123(7):1421-7.
13. Karmel M. Postop DSEK: Komplexní oftalmologové se ujímají řízení. EyeNet Magazine.https://www.aao.org/eyenet/article/postop-dsek-comprehensive-ophthalmologists-take-wh. Zpřístupněno 20. května 2017.
14. Rose-Nussbaumer J, Alloju S, Chamberlain W. Clinical Outcomes of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty During the Surgeon Learning Curve Versus Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty Performed at the Same Time. Journal of clinical & experimental ofthalmology. 2016. Oct; 7(5): 599.