31letá thajská pěstitelka manioku z Prachinburi, provincie ve východní oblasti Thajska, se dostavila do univerzitní fakultní nemocnice v Bangkoku s horečkou a bolestmi břicha trvajícími jeden měsíc (viz další soubor 1: obrázek S1). V její gynekologické anamnéze byly zaznamenány tři císařské řezy a podvázání vejcovodů. Se svým manželem měla pravidelný pohlavní styk. Neměla žádné jiné zdravotní potíže. Během jednoho měsíce se u ní objevila trvalá tupá bolestivá silná bolest břicha v oblasti levého dolního kvadrantu. Měla také přetrvávající vysokou horečku bez zimnice. Stěžovala si na bolest, otok a zarudnutí genitálu bez jakéhokoli vředu. Měla také mírný bělavý poševní výtok bez zápachu. Během jednoho měsíce neúmyslně zhubla osm kilogramů. Navštívila gynekologa a dostala dvoutýdenní předpis na perorální doxycyklin a metronidazol. Zduření genitálií ustoupilo, nicméně stále měla bolesti břicha, vaginální výtok a vysokou horečku. Jako pěstitelka manioku sedávala na poli na zemi a koupala se v rybníku.
Při prezentaci byl index tělesné hmotnosti pacientky 48 kg/m2. Její vitální funkce byly následující: tělesná teplota 39,5 °C; krevní tlak 120/60 mmHg; puls 98 tepů/min; dechová frekvence 20 dechů/min. Při fyzikálním vyšetření byly kůže, dýchací a kardiovaskulární systém klinicky normální. Žádná lymfadenopatie. Při vyšetření břicha byla zjištěna příčná nízká břišní chirurgická jizva, mírná distenze, normoaktivní zvuk střeva, mírná citlivost v oblasti levého dolního kvadrantu, bez odrazové citlivosti, bez hlídání, bez hmatné masy. Játra a slezina nebyly hmatné. Tupost sleziny byla negativní. Při vyšetření genitálu byl zjištěn mírný erytém velkých stydkých pysků, bez vředu. Vyšetření pánve odhalilo mírný erytém zevních rodidel, minimální nahnědlý výtok v pochvě a excitační bolestivost na levé straně děložního čípku.
Iniciační laboratorní výsledek. Kompletní krevní obraz odhalil počet bílých krvinek 15 300 buněk/mm3 se 79 % neutrofilů. Hematokrit 28 %, koncentrace hemoglobinu 8,8 g/dl, počet krevních destiček 531 000 buněk/mm3, BUN 6 mg/dl, Cr 0,55 mg/dl, glukóza nalačno 305 mg/dl, HbA1C 13,94 %. Jaterní funkční testy ukázaly AST 33 U/l, ALT 13 U/l, ALP 266 U/l, TB 0,5 mg/dl, DB 0,3 mg/dl, alb 18,7 g/l, glob 39,0 g/l (tab. 1).
Rentgen hrudníku byl normální. Byl u ní diagnostikován diabetes mellitus 2. typu a glykemie byla kontrolována pomocí injekcí inzulínu. Transvaginální ultrasonografie odhalila velký levostranný tubo-ovariální absces velikosti 9,4 × 4,8 cm lokalizovaný v přední části její dělohy (obr. 1). Hemokultura neodhalila žádný růst organismu. Po dobu devíti dnů dostávala empiricky intravenózně gentamicin a klindamycin, stav se však nezlepšil. Urgentní explorativní laparotomie odhalila levý hydrosalpinx s hnisavou kolekcí o objemu 100 ml lokalizovanou mezi přední stěnou dělohy a levým vejcovodem rozšířenou na přední pochvu rekta a přímý sval. Hnis byl vypuštěn a odeslán na bakteriální kultivaci a vyšetření citlivosti na antibiotika. Počáteční výsledky kultivace ukázaly skrovný růst Burkholderia pseudomallei. Léčba pak byla zahájena podle vzorce citlivosti 14. den od přijetí. Sérové protilátky proti melioidnímu antigenu pomocí interního testu nepřímé hemaglutinace (IHA) byly pozitivní v titru 1:2560. Další vyšetření pomocí počítačové tomografie celého břicha odhalilo mnohočetné abscesy sleziny o velikosti 0,5-1,3 cm a absces jater o velikosti 0,8 cm (obr. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.