Když nemocnice a chirurgická centra říkají „Im sorry.“

Procesy selhávají. Lidé dělají chyby. Některé chyby jsou však tak závažné, že by se pacientovi neměly stát za žádných okolností.

Nikdy se nestane

Některé chyby jsou tak závažné, že by se pacientovi neměly stát za žádných okolností.

V roce 2006 vydalo Národní fórum pro kvalitu seznam 29 událostí, které označilo jako „závažné hlášené události“, tedy extrémně vzácné lékařské chyby, které by se pacientovi nikdy neměly stát. Často se jim říká Never Events a zahrnují chyby, jako je operace provedená na nesprávné části těla nebo na nesprávném pacientovi, ponechání cizího předmětu uvnitř pacienta po operaci nebo propuštění kojence nesprávné osobě.

V témže roce přišlo Centrum pro zdravotní péči & Medicaid Services s veřejným prohlášením k problematice Never Events, ve kterém oznámilo svůj záměr spolupracovat s Kongresem, nemocnicemi a dalšími zdravotnickými organizacemi na snížení plateb za Never Events a na poskytování více informací veřejnosti o tom, kdy k nim dochází.

Leapfrog přijímá opatření

V roce 2007 začal průzkum The Leapfrog Hospital Survey dotazovat nemocnice na jejich postup při řešení závažných hlášených událostí. Od doby, kdy společnost Leapfrog vyhlásila tyto zásady za svůj standard, přinesly nové výzkumy a zkušenosti další důkazy o osvědčených postupech při řešení nikdy nenastalých událostí. Zejména AHRQ vyvinula, otestovala a uvedla na trh sadu nástrojů CANDOR a National Patient Safety Foundation shromáždila zúčastněné strany, aby navrhly nové přístupy k provádění analýzy hlavních příčin. V důsledku toho společnost Leapfrog počínaje rokem 2017 přidala do svého prohlášení o zásadách čtyři další zásady, které mají dále zajistit, aby se pacientům a jejich rodinám, stejně jako pečovatelům, dostalo náležité následné péče v případě výskytu nikdy nenastalé události. Nemocnice „plně vyhovuje standardům“, pokud souhlasí se všemi následujícími opatřeními v případě, že v jejím zařízení dojde k nikdy nenastalé události:

1. Omluvit se pacientovi a jeho rodině
2. Zbavit se veškerých nákladů přímo souvisejících s událostí
3. Hlásit událost externí agentuře
4. Provádět analýzu příčin, jak a proč k události došlo
5. Vyšetřit pacienty a rodiny, které jsou ochotny a schopny, shromáždit důkazy pro analýzu kořenových příčin
6. Informovat pacienta a rodinu o opatřeních, která nemocnice přijme, aby zabránila opakování podobných událostí v budoucnu na základě zjištění z analýzy kořenových příčin
7. Mít zavedený protokol pro poskytování podpory ošetřovatelům zapojeným do událostí, které se nikdy nestaly, a seznámit s tímto protokolem všechny ošetřovatele a přidružené lékaře
8. Provádět každoroční přezkum s cílem zajistit soulad s jednotlivými prvky zásad společnosti Leapfrog pro každou událost, ke které nikdy nedošlo
9. Zpřístupnit kopii těchto zásad pacientům na požádání

Původní tiskovou zprávu si přečtěte zde.

Dělají nemocnice pokroky?“

Jelikož společnost Leapfrog uznává, že k chybám tohoto druhu může docházet, oceňuje nemocnice, které se agresivně snaží poučit ze svých chyb, veřejně je zveřejnit a vyvinout veškeré úsilí, aby se chyba již nikdy neopakovala. Mnoho nemocnic již vhodnou politiku zavedlo.

Podle posledních odhadů ji však nemá téměř každá pátá nemocnice.

„Události, které se nikdy nestaly, jsou příznakem nefunkčního a nereagujícího systému zdravotní péče.“ – Národní partnerství pro ženy & Prezidentka společnosti Families Debra L. Ness

Nemocnice se často obávají, že vydání formální omluvy otevírá prostor pro žaloby za pochybení. Ironií je, že výzkumy ukazují, že žaloby za zanedbání péče jsou často důsledkem toho, že nemocnice otevřeně nekomunikuje s pacientem a neomluví se za svou chybu.

Pacienti cítí největší hněv, když vnímají, že nikdo není ochoten převzít odpovědnost za vzniklou nežádoucí událost. Upřímná omluva ze strany odpovědného personálu nemocnice však může pomoci zacelit narušení důvěry mezi lékařem/nemocnicí a pacientem.

Přidání chirurgických center do veřejného hlášení

V roce 2020 začala organizace Leapfrog veřejně informovat také o chirurgických centrech, včetně dotazu, zda mají zavedenou politiku nikdy se nestávajících událostí.

Závazek vůči pacientům a kupujícím

V zájmu vytvoření prostředí, které podporuje, aby závažné hlášené nežádoucí události byly ještě vzácnější než dnes, se skupina Leapfrog Group zavázala spolupracovat s nemocnicemi, chirurgickými centry, zdravotnickými plány a skupinami na ochranu práv spotřebitelů, aby zajistila, že se pacientům dostane léčby, kterou si zaslouží, když dojde k události Never Event.