Michael Rothschild, MD

Zvětšené mandle

Mandle jsou lymfatická tkáň, tedy jedna z těch, které tělo používá k boji s infekcemi. Představují však jen malou část obranného systému těla; lymfatická tkáň se nachází po celé sliznici nosu, úst a krku (i jinde v těle). Mandle jsou jen dvě hrudky této tkáně, které náhodou vyčnívají natolik, že jsou vidět v zadní části úst.
Co jsou to adenoidy?
„Adenoid“ je název pro třetí hrudku lymfatické tkáně, která se nachází mezi mandlemi, nad patrem (střechou úst), v zadní části nosu. Tuto tkáň nelze vidět bez speciálních přístrojů nebo rentgenových snímků, protože je před zraky zakryta patrem. Nachází se v oblasti zvané nosohltan, a pokud je dostatečně velká, může bránit proudění vzduchu nosem.
Nejjednodušší způsob, jak pochopit adenoidu, je představit si ji jako třetí mandli.
Stejně jako u mandlí je normální, že malé dítě má velké adenoidy, a samotný fakt, že je adenoidní polštářek velký, není důvodem k operaci. Děti se rodí bez viditelných mandlí a adenoidů. Adenoidy začínají růst v prvním roce života, vrcholu velikosti dosahují mezi prvním a pátým rokem života a pak se pomalu zmenšují, jak dítě roste. Příležitostně se sice může stát, že dospívající má mandle stále dost velké na to, aby způsobily ucpání nosu, ale je to vzácné a mandle se obvykle zmenší ještě před dospíváním.

Adenoidní polštářek

Jak mandle a adenoidy ovlivňují spánek?
Dráha, kterou vzduch prochází z nosu přes hrdlo až do plic, se nazývá dýchací cesty. Mandle a adenoidy tvoří prstenec tkáně v zadní části krku. Pokud jsou mandle a adenoidy velké, zužují dýchací cesty a omezují proudění vzduchu do plic a z plic.
I když jsou mandle a adenoidy velmi velké, obvykle nezpůsobují výrazné dýchací obtíže, když je dítě vzhůru. Mohou způsobovat menší příznaky, jako je neustálé ucpávání nosu, „nosová“ řeč, slintání nebo zvyk mít otevřená ústa, ale ty samy o sobě jsou méně častým důvodem k operaci.
Během spánku dochází ke změnám rytmů, které vedou k hlubšímu a mělčímu spánku. Tomu se říká spánková architektura a její normální vzorce jsou rozhodující pro kvalitní noční odpočinek. Během hlubších fází spánku se svaly krku uvolňují. Vzduch proudící zúženým prostorem má za následek pokles tlaku vzduchu. Kombinace uvolněných svalů a nízkého tlaku způsobí kolaps hrdla a dítě nebude moci dočasně dýchat (apnoe). To způsobí pokles hladiny kyslíku v krevním řečišti a zvýšení hladiny oxidu uhličitého.
Mozek tyto hladiny neustále sleduje, a to i během spánku. Nakonec mozek způsobí, že se dítě částečně probudí a přejde do mělčí fáze spánku. Svalový tonus se pak vrátí a hrdlo se otevře – často s nádechem. Dítě může během hodiny projít mnoha těmito cykly, což má za následek narušení normálního spánkového režimu a zkrácení doby v hlubších fázích. Tento stav se označuje jako obstrukční spánková apnoe (OSA).
Jaký je rozdíl mezi chrápáním, poruchou dýchání ve spánku a obstrukční spánkovou apnoí?
Porucha dýchání ve spánku (SDB) je obecný pojem, který označuje jakýkoli druh poruchy dýchání, k níž dochází během spánku. Obstrukční spánková apnoe (OSA) je závažná forma SDB, při které se dýchání zcela zastaví, dokud se pacient neprobudí natolik, aby otevřel dýchací cesty a začal znovu dýchat. Obvykle se pacient neprobudí úplně, ale spíše jen přejde do lehčí fáze spánku. Můžete mít významnou SDB, která vyžaduje léčbu, aniž byste měli úplnou apnoe; formální spánková studie bere v úvahu jak dobu úplného zastavení dýchání, tak i částečně zastavené dýchání, kdy se dítě snaží dýchat proti odporu.
Chrápání je další formou SDB. Jedná se o hluk způsobený vibracemi měkké tkáně, která lemuje hrdlo. K tomu dochází, když je narušen tok vzduchu, například při velkých mandlích nebo adenoidech. Dospělí, kteří chrápou, mají často nadváhu nebo problémy s nosem (například vychýlenou nosní přepážku), což vede k obstrukci. Někteří pacienti, kteří chrápou, mají spánkovou apnoe a většina pacientů se spánkovou apnoí chrápe. Samotné chrápání (bez OSA) u dětí však nevyžaduje vůbec žádnou léčbu – obvykle se vyřeší, protože mandle a adenoidy se s věkem přirozeně zmenšují.
Pokud je OSA závažná, může vést k závažným stavům, jako je srdeční zátěž, poruchy srdečního rytmu a změny v průtoku krve do plic. Tyto problémy jsou u dětí velmi vzácné, pokud nejsou obézní. Mezi častější komplikace OSA u dětí patří špatný růst, problémy s chováním, potíže se soustředěním, pomočování nebo denní ospalost (protože spánek, kterého se jim dostává, není tak klidný, jak by mohl být).
Většina dětí s poruchami dýchání ve spánku má zvětšené nosní mandle a mandle a odstranění této tkáně vede k vyléčení OSA u více než 90 % pacientů. Chrápání může po operaci přetrvávat, ale pokud již nedochází k apnoe, samotné chrápání nevyžaduje žádnou léčbu. V některých případech však existují jiné příčiny SDB, které po operaci vyústí v přetrvávající OSA. Patří mezi ně obezita, malá čelist, velký jazyk, různé kongenitální abnormality lebky nebo neurologické problémy způsobující špatný svalový tonus.
Je užitečné považovat SDB spíše za problém se spánkem než za problém s dýcháním. To znamená, že pro většinu jinak zdravých dětí je hlavním rizikem SDB to, že se dítě dobře nevyspí, což může ovlivnit jeho chování a výkonnost během dne. Mozek stále pracuje a probudí dítě do mělkého spánku dříve, než se hladina kyslíku v krvi příliš sníží. Toto neustálé částečné probouzení bohužel narušuje normální spánkový rytmus a způsobuje neefektivní spánek s nedostatečným odpočinkem.
Jaký je rozdíl mezi bolestí v krku, „angínou“ a zánětem mandlí?
Bolest v krku může být způsobena řadou problémů, ale obvykle je důsledkem viru infikujícího horní cesty dýchací (ústa, nos a krk). Méně často může být způsobena bakteriální infekcí. „Streptokok v krku“ je infekce způsobená jedním konkrétním typem bakterie – Streptococcus pyogenes. Přestože infekce krku mohou způsobovat i jiné bakterie, většina lékařů se snaží diagnostikovat právě bakterii „streptokoka“, aby mohla být nasazena antibiotická léčba. Je to proto, aby příznaky rychleji odezněly, a také proto, že ve vzácných případech mohou tyto infekce vést k poškození srdce nebo ledvin.
Pokud jsou mandle infikovány virem nebo bakterií, obvykle se zvětší, poněkud zčervenají a na jejich povrchu se mohou objevit žlutobílé zbytky. To by se nazývalo angína, což je jeden z druhů bolesti v krku. Pouhým pohledem nelze určit, o jaký typ infekce se jedná, protože existují některé viry, které mohou způsobit, že mandle vypadají hůře než bakterie. Dospívající s infekční mononukleózou (onemocnění obvykle způsobené infekcí virem Epsteina-Barrové) mají obzvláště závažné příznaky s velmi oteklými mandlemi pokrytými zbytky, přesto u tohoto onemocnění nejsou zapotřebí antibiotika. Na druhé straně mohou být bakterie „streptokoka“ přítomny i v normálně vypadajícím krku. Jediný způsob, jak si být jistý, je provést kultivaci krku, i když existují i jiné testy, které mohou naznačovat bakteriální infekci.
Co lze dělat při opakovaných bolestech v krku?
Protože většinu bolestí v krku způsobují viry, které se snadno šíří (zejména v přeplněných školkách nebo školách), mělo by smysl být opatrný při vystavování dítěte ostatním nemocným. Bakteriální infekce krku lze léčit antibiotiky, ale léčba viru těmito léky nemá žádný přínos.
Stejně jako u opakovaných ušních infekcí se někteří lékaři snaží předcházet bolestem v krku nízkou dávkou mírného antibiotika po delší dobu (týdny až měsíce). Existují však obavy z nadužívání antibiotik. Tato praxe může vést k tomu, že si choroboplodné zárodky vytvoří vůči lékům rezistenci, a také k nežádoucím účinkům u dětí, jako jsou alergické reakce. Proto tento postup raději nepoužívám.
Pokud je dítě velmi vážně postiženo opakovanými bolestmi v krku, zejména pokud se týkají angíny, může lékař doporučit chirurgické odstranění mandlí a adenoidů (zákrok známý jako tonzilektomie a adenoidektomie, adenotonsillektomie nebo T&A). Opakované infekce jsou dnes méně častým důvodem k operaci; T&Co znamená, když se mé dítě cítí lépe, ale test na streptokoka je stále pozitivní?
Existuje stav známý jako „stav nosičství“, kdy se dítě cítí dobře, ale kultivace v krku stále prokazuje přítomnost streptokokových bakterií. I když je to poněkud sporné, většina pediatrů obvykle neléčí děti, které jsou přenašeči, antibiotiky. Zdá se, že u nich není příliš vysoké riziko vzniku poškození srdce nebo ledvin a nejsou považovány za nakažlivé. Všichni jsme nositeli bakterií v krku, říká se tomu normální flóra. U dětí, které jsou přenašeči streptokoka, je jejich normální flórou právě bakterie streptokoka.
Jaké jsou výhody tonzilektomie a adenoidektomie?
V případě jinak normálního dítěte se zvětšenými mandlemi a adenoidy je míra vyléčení poruch dýchání ve spánku vyšší než 90 %. I když je to obvykle zřejmé ihned po operaci, u některých dětí se plný přínos zlepšení průtoku vzduchu projeví až po několika dnech a po opadnutí otoku.
V případě dítěte s opakovanými záněty mandlí vede odstranění mandlí a adenoidů ke snížení počtu epizod bolestí v krku. Žádná operace však nezabrání tomu, aby někdo nedostal rýmu nebo jinou virózu, a občasná onemocnění s bolestí v krku se mohou stále vyskytovat.
Kromě problémů se spánkem a opakujících se infekcí existuje několik neobvyklých důvodů pro T&A. Děti, které mají absces (shromáždění hnisu) v okolí mandle, mohou vyžadovat chirurgický zákrok k vypuštění infekce. Operace mandlí se v té době obvykle neprovádí, protože při odstranění mandlí během infekce je větší pravděpodobnost krvácení. Tyto děti mohou být odeslány na T&A přibližně za 6 týdnů po odeznění zánětu. Ještě vzácněji bude k operaci odesláno dítě s jednou mandlí, která je mnohem větší než druhá. Mandle se odstraní, aby se zjistilo, zda neobsahuje nádor nebo jiný výrůstek.
Jaká jsou rizika tonzilektomie a adenoidektomie?
Operace se provádí v celkové anestezii a to je obvykle nejděsivější část celého procesu, jak pro děti, tak pro rodiče. Moderní dětská anestezie je mimořádně bezpečná. Podává ji vyškolený odborník v dobře monitorovaném prostředí. Obvykle se jedná o anesteziologa, který se specializuje na péči o děti. Před operací bude rodičům poskytnut čas, aby si mohli s anesteziologem promluvit a položit mu konkrétní otázky. Menší stupně anestezie (např. sedace) mohou být u zdravého dítěte ve skutečnosti nebezpečnější než celková anestezie a pro operaci v krku jsou nevhodné. I když se děti mohou během podávání anestetik vyděsit, po operaci si obvykle nepamatují nic z doby těsně před tím, než usnuly.
Nejčastějším rizikem operace mandlí je krvácení po operaci. Obvykle trvá asi dva týdny, než se krk zcela zahojí, a krvácení se může objevit kdykoli předtím. Pokud však ke krvácení dojde, je to obvykle asi pět až deset dní po operaci, kdy se „strup“ nad místem, kde byly mandle (lůžko mandlí), rozpadne a oddělí od stěny krku. Krvácení, které je dostatečné na to, aby bylo patrné, se vyskytuje asi u 2-4 % pacientů, ačkoli je mnohem častější u starších dospívajících a mladých dospělých. To se projeví jako krev v ústech. Významné krvácení po samotné adenoidektomii je velmi vzácné.
Pooperační krvácení z místa tonzilektomie se často zastaví samo. Vždy však doporučuji, aby každé aktivně krvácející dítě bylo pro jistotu dopraveno na pohotovost ke zhodnocení. Pokud krvácení přetrvává, obvykle se u malých dětí řeší tak, že se vrátí na operační sál ke krátkému zákroku v anestezii, při kterém se najde a kauterizuje otevřená céva. U některých dospívajících a dospělých lze tento zákrok provést bez anestezie, ale většina dětí nedovolí důkladné vyšetření a kauterizaci za bdělého stavu.
Měkké patro (střecha úst) zabraňuje zpětnému proudění vzduchu z úst do nosu při řeči a polykání. Po odstranění nosních mandlí je v zadní části krku mnohem větší prostor spojující ústa s nosem a může trvat několik týdnů, než se patro v této oblasti dostatečně utěsní jako před operací. Většina pacientů má proto po operaci vysoký, naříkavý, „nosový“ hlas, odlišný od „ucpaného“ zvuku, který měli před operací. Obvykle to netrvá dlouho, ale někdy trvá několik týdnů nebo dokonce měsíců, než se patro roztáhne natolik, aby opět vytvořilo dobré těsnění. U vzácných pacientů (obvykle u těch, kteří mají základní abnormality patra) může tento problém s hlasem přetrvávat, což vyžaduje speciální terapii nebo dokonce další operaci.
Občas se stává, že dítě má po operaci bolesti, které jsou tak silné, že není schopno pít dostatek tekutin a je dehydratované. Pokud k tomu dojde, může být nutné dítě znovu přijmout do nemocnice na noc pro silnější léky proti bolesti a nitrožilní podání tekutin. Další rizika, jako je nadměrné krvácení během operace, zjizvení krku a infekce, jsou velmi vzácná.
Nepotřebuješ mandle a adenoidy?“
Tato otázka byla předmětem obav po většinu 20. století, zejména v době, kdy se tonzilektomie prováděla častěji. Vzhledem k tomu, že mandle jsou imunitní tkání, zdálo by se logické se domnívat, že jejich odstranění nějakým způsobem sníží schopnost organismu bojovat s infekcemi a nádory. V průběhu let však bylo provedeno mnoho studií, které se zabývaly výskytem lymfomů, dětské obrny a dalších infekcí s mandlemi a bez nich. Nebylo zjištěno mnoho konzistentních závěrů o snížené funkci imunitního systému nebo zvýšené míře onemocnění po T&A. Zdá se, že mandle a adenoidy jsou s ohledem na imunitní systém „špičkou ledovce“ a že jejich odstranění nijak významně nepoškozuje imunitní funkci organismu; tohoto typu lymfatické tkáně je hodně i jinde v těle.
Jak se provádí tonzilektomie a adenoidektomie?
O mandlích a adenoidech se často hovoří jako o jedné části těla, protože se obvykle spravují společně. Jak jsme uvedli výše, mandle jsou dvě hrudky tkáně po obou stranách jazyka a adenoidy jsou třetí hrudkou mezi mandlemi, ale sedí výše v zadní části krku, za střechou úst, kde nejsou snadno vidět. Pokud si mandle a adenoidy představíte trojrozměrně, jsou jako oblouk nebo prstenec tkáně v zadní části krku. Ať už se tedy uvažuje o operaci kvůli problémům s dýcháním v noci nebo kvůli opakovaným infekcím, mandle a adenoidy se neposuzují odděleně, protože se na každém z těchto problémů podílejí obě. Někdy se u velmi malých dětí odstraňují nosní mandle kvůli nosní neprůchodnosti, ale mandle ne, pokud se ještě nezačaly zvětšovat. Jindy, u dospívajícího nebo mladého dospělého, se odstraní pouze nosní mandle, protože adenoidy se již růstem zmenšily. Obvykle se však odstraňují současně.
Tonsillektomie a adenoidektomie se provádí ústy a nikde na kůži se neprovádějí žádné řezy ani šití. Mandle mohou být odstraněny nožem a nůžkami, elektrickým kauterem nebo jedním z několika nových přístrojů, které řežou tkáň s menším teplem a poškozením okolí. Několik chirurgů sice používá laser, ale nemám pocit, že by dodatečné riziko spojené s použitím tohoto přístroje bylo vyváženo výrazným snížením bolesti nebo krvácení po operaci.
Mandle jsou viditelné při otevření úst a odstraňují se při pohledu přímo na ně. Jsou také zapouzdřené, což znamená, že je lze odstranit z jejich lůžka ve stěně krku jako jeden kus tkáně. Naproti tomu mandle nejsou přímo viditelné a musí se prohlížet pomocí zrcátka umístěného v zadní části krku. Nejsou zapouzdřené, takže se vždy „oholí“ kyretou nebo elektrickým holícím nástrojem a vyjdou ven po částech. Je odebráno dostatečné množství tkáně k odblokování hřbetu nosu, ale na konci operace vždy zůstane malé množství adenoidní tkáně. Jakýkoli pokus o odstranění všech adenoidů by byl nejen neúspěšný, ale hrozilo by poškození okolních struktur a těžké zjizvení zadní části krku. Je velmi vzácné, aby malý kousek adenoidní tkáně, který po operaci zůstane, dorostl natolik, že způsobí problémy.
K odstranění mandlí používám přístroj známý jako Coblator®. Jedná se o chirurgický nástroj, který pomocí elektrického proudu vytváří velmi malé energetické pole, které narušuje vazby tkáně. Výsledkem je, že mandli lze vypreparovat z jejího lůžka s velmi malým krvácením a minimálním tepelným poškozením okolní tkáně. Výsledkem je méně bolestivá rekonvalescence ve srovnání s jinými metodami úplného odstranění mandle.
Někteří chirurgové provádějí částečnou (nebo intrakapsulární) tonzilektomii u pacientů se spánkovou apnoe. Při tomto přístupu jsou mandle oholeny dolů, podobně jako výše popsané adenoidy. Malé množství tkáně mandlí je ponecháno a kauterizováno elektrickým proudem. Teorie, která stojí za touto operací, spočívá v tom, že hojení může být méně bolestivé než operace, při níž jsou mandle zcela odstraněny. Existují také určité důkazy, že krvácení během operace může být méně pravděpodobné. Je důležité si uvědomit, že důvodem ponechání malého množství tkáně mandlí při částečné tonzilektomii není to, že by tento malý kousek tkáně mandlí plnil potřebný účel pro imunitní systém. Mnoho této tkáně máte po celém krku, takže ani při úplném odstranění mandlí nehrozí žádné další riziko infekce.
Tuto techniku jsem používal řadu let a nepozoroval jsem velký rozdíl ve zkušenostech s rekonvalescencí. Také jsem viděl několik pacientů, u kterých po této operaci došlo k výraznému dorůstání tkáně mandlí, což vyžadovalo další zákrok. Z těchto důvodů tedy nyní provádím pouze běžnou operaci úplného odstranění, pokud neexistuje nějaký specifický důvod pro zvážení částečné tonzilektomie. Výsledky jsou spolehlivé a mám s ní dobré zkušenosti.
Musí mé dítě po odstranění mandlí zůstat přes noc v nemocnici?
V minulosti zůstávaly všechny děti podstupující tuto operaci přes noc na pozorování. V současné době to není nutné, pokud není výjimečný důvod pro přijetí (například závažná obstrukční spánková apnoe, věk nižší než 3 roky nebo základní zdravotní problémy). Ve skutečnosti by to nemělo snížit bezpečnost operace, protože nejčastější komplikace (krvácení) se obvykle objeví až nejméně pět dní po operaci. Pokud dítě po několika hodinách na pooperačním pokoji dobře dýchá, spí a pije, může zpravidla bezpečně odejít domů. Jistě, každé dítě může být z pooperačního pokoje přijato do nemocnice, pokud se – podle názoru chirurga – vyskytne nějaký problém vyžadující pozorování.
Co může moje dítě jíst po tonzilektomii a adenoidektomii?
V minulosti se mnoho chirurgů po operaci řídilo přísnými dietními pokyny. Povoleny byly pouze tekutiny a zakázáno bylo mléko nebo citrusové šťávy. Ačkoli jde o individuální preferenci praxe, nedoporučuji žádná omezení s výjimkou toho, aby se první dva týdny vyhýbali „ostrým“ potravinám (jako jsou preclíky nebo chipsy, které by mohly způsobit krvácení). Bezprostředně po anestezii může dítě pociťovat určitou nevolnost a syté potraviny jako mléko nebo sýr mohou způsobit zvracení. Tento pocit však obvykle po několika hodinách odezní. Ideálním jídlem je zmrzlina, protože je studená (což snižuje bolest v krku), tekutá (což zabraňuje dehydrataci) a bohatá na kalorie (což je důležité, protože dítě po operaci nemusí příliš dobře jíst).
Co mám očekávat po tonzilektomii a adenoidektomii?
Tonzilektomie a adenoidektomie může znamenat poměrně bolestivou rekonvalescenci a silná bolest v krku může přetrvávat až do úplného zhojení asi dva týdny. Některé děti, zejména malé, se zotaví poměrně rychle, ale starší děti, dospívající a dospělí to obvykle mají těžší. Zdá se, že bolest vrcholí mezi 5. a 10. dnem po operaci a pak postupně ustupuje. Pacienti také mohou mít nepříjemnou chuť v ústech a zápach z úst, protože strup se rozpadá a odpadává. Bolest uší je velmi častá, protože stejné nervy přivádějí cit do krku a uší. Neznamená to, že se jedná o ušní infekci.
Antibiotika nejsou nutná, důležité je však tlumení bolesti. Aspirin by se neměl používat (dva týdny před operací nebo po ní), protože může narušit srážlivost krve a přispět ke krvácení. Dobrou volbou je paracetamol (Tylenol®). V minulosti se kvůli obavám z krvácení vyhýbali i dalším „NSAID“ lékům, jako je ibuprofen (Motrin® nebo Advil®), ale nedávný výzkum ukázal, že jsou bezpečné a účinné pro úlevu od bolesti po operaci mandlí. V současné době doporučuji Tylenol nebo ibuprofen každých šest hodin. Ty lze také kombinovat a střídat Tylenol a ibuprofen tak, aby bylo možné podávat něco každé tři hodiny.
V minulosti se používal Tylenol witjh Codeine, ale výzkumy neprokázaly, že by to výrazně zlepšilo úlevu od bolesti ve srovnání s obyčejným Tylenolem. Důležitější je, že nedávné studie ukázaly, že malé procento dětí je (z genetických důvodů) náchylné k extrémně rychlé metabolizaci kodeinu, což vede k riziku závažných nežádoucích účinků. Ty mohou být ve velmi vzácných případech dokonce život ohrožující. V současné době se toto rutinně neprovádí, zejména proto, že kodein příliš nezlepšuje kontrolu bolesti. FDA nyní skutečně zakazuje používání Tylenolu s kodeinem u mladých pacientů. Starší pacienti naopak mohou oxykodon užívat jako doplněk k ostatním lékům. Ten je třeba používat opatrně a neměl by se podávat pacientům, kteří jsou grogy nebo ospalí.
Pacienti mohou během operace spolknout trochu krve a není neobvyklé, že se první den po zvracení objeví malé množství staré tmavé krve. Jakékoli aktivní krvácení (s jasně červenou krví) je však abnormální a dítě by mělo být okamžitě převezeno na pohotovost ke zhodnocení. I když krvácení v době, kdy je dítě v nemocnici, ustane, obvykle si je necháme na několik hodin na pozorování. Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby v prvních dvou týdnech necestovalo daleko od pohotovostní lékařské péče – ne dále než 30 minut od nejbližší nemocnice. V této době nejsou povoleny aktivity, jako je cestování letadlem, plavba lodí, kempování a turistika. Škola nemusí být omezena a dítě se může vrátit do třídy, jakmile se cítí dostatečně dobře na to, aby se mohlo vrátit (obvykle za den nebo dva).
Pokud dítě po operaci dostatečně nepije, může dojít k jeho dehydrataci. Pokud přijímá dostatek tekutin, je v prvním týdnu po operaci příjem potravy méně problematický. Kalorie lze doplnit podáváním tekutin, například mléčných koktejlů. Dehydratované dítě může pociťovat nadměrnou únavu nebo závratě, mít sucho v ústech a méně často močit. V takovém případě by mělo být vyšetřeno pediatrem nebo chirurgem, který může doporučit přijetí do nemocnice k nitrožilní tekutinové terapii.