PŘIPOMÍNKA
Národní statistický úřad (Office of National Statistics) uvádí, že v roce 2003 se zvýšil počet cest do zahraničí: Spojené království navštívilo 25 milionů návštěvníků a jeho obyvatelé uskutečnili 61 milionů cest do zahraničí. Podle Agentury pro ochranu zdraví bylo v roce 2003 ve Spojeném království zaznamenáno 1722 případů malárie, z nichž 78 % tvořil P. falciparum a všechny byly diagnostikovány do 5 měsíců od příjezdu do Spojeného království. Z jejich statistik také vyplývá, že 59 % případů malárie ve Spojeném království pochází od osob afrického původu; pacienti, kteří se nakazili v Nigérii, se podílejí jednou třetinou na všech případech P. falciparum ve Spojeném království a 2 ze 16 úmrtí v roce 2003.
Imunita k malárii se získává pomalu, je neúplná a při opuštění infekčního prostředí klesá v průběhu přibližně 1-2 let. Osoby, které byly mimo expozici déle než 1 rok nebo se narodily ve Spojeném království, jsou klasifikovány jako neimunní. U těchto osob se v případě expozice obvykle malárie vyvine do 1 měsíce po opuštění endemické oblasti. Naopak ti, kteří pocházejí z endemických oblastí a do Spojeného království přicestují jako přistěhovalci, návštěvníci nebo studenti (jako byl náš pacient), jsou klasifikováni jako semiimunní. U těchto osob a u osob, které užívaly profylaxi malárie, se může inkubace výrazně prodloužit a mohou mít mírnější příznaky. V zemích s vysokou mírou přenosu je závažné onemocnění obvykle onemocněním mladých (1 měsíc až 5 let) nebo neimunních dospělých (naprostá většina cestovatelů do endemických oblastí). Děti v oblastech s vysokou mírou přenosu často vykazují toleranci parazitů v důsledku trvalé parazitémie bez příznaků onemocnění a paradoxně děti žijící v oblastech s nízkou mírou přenosu mají vysokou klinickou zátěž onemocněním.1
Podle statistik Agentury pro ochranu zdraví (Health Protection Agency) bylo z 1722 případů hlášených v roce 2003 52 % na návštěvě u rodiny a přátel v zemi původu a pravděpodobně nebyli imunní, protože se narodili nebo nějakou dobu žili ve Spojeném království; 22 % pocházelo z endemických oblastí (přistěhovalci, návštěvníci, studenti) a 26 % bylo téměř jistě neimunních (obchodní cesty, dovolená, expatrianti). Diagnostika malárie u 22% skupiny, která přicestovala z endemické oblasti a je poloimunní, je často obtížná, protože se u nich může klinická malárie projevit pozdě (jak se ukázalo u našeho pacienta, který byl ve Spojeném království 8 měsíců před projevem malárie).
Náš případ byl pozoruhodný tím, že náš pacient měl počáteční mikroskopii a test na malarický antigen negativní. Ten je novou metodou pro detekci malárie. Jedná se o rychlý imunoanalytický test pomocí dipsticku, který detekuje cirkulující antigeny buď na histidin bohatého proteinu-2 falciparum (HRP-2f), nebo plazmodiové laktátdehydrogenázy (pLDH). Jedná se o testovací soupravy blízké pacientovi, které byly nedávno vyvinuty s cílem usnadnit a urychlit diagnostiku, zejména v místech, která nemají přístup k mikroskopům nebo vyškolenému laboratornímu personálu. Test na malarický antigen Optimal (DiaMed) použitý v tomto případě zjišťuje přítomnost pLDH. Tento test dokáže detekovat hladinu parazitémie 100-200 parazitů/ml krve, což odpovídá 0,002 %2 , a bylo zjištěno, že jeho senzitivita je 95,3 % a specificita 100 % pro P. falciparum.3 Metaanalýza 10 populárních značek však ukázala, že HRP-2 je přesnější než testy pLDH.4 Ačkoli se rychle používají a snadno odečítají, nejsou tak přesné ani tak dobré v detekci druhů jako mikroskopie pomocí tlustých a tenkých vrstev, a proto zůstává metodou volby mikroskopie.
Myslíme si, že většina všeobecných lékařů by se při prvotní prezentaci domnívala, že náš pacient pravděpodobně nemá malárii. Uváděla nespecifické příznaky a známky meningismu, od jejího návratu z Nigérie uplynulo více než 8 měsíců a počáteční vyšetření na malárii byla negativní. Mnozí by její prezentaci mohli připsat virovému onemocnění, ačkoli měla pro malárii charakteristickou lymfopenii a trombocytopenii (senzitivita pro trombocytopenii u osob s malárií je 60 % a specificita 95 %).5 Studie v Nigérii však zjistila, že bolesti hlavy, horečka, zimnice a ztuhlost jsou nejčastějšími příznaky malárie u dospělých.6 Dále je faktem, na který všichni zapomínáme, že Agentura pro ochranu zdraví nám doporučuje zvážit malárii u pacienta, který byl potenciálně vystaven až 12 měsíců. A konečně, pokud je klinické podezření na malárii vysoké, je třeba odebrat tři sady krevních snímků na malárii, než se navrhne negativní výsledek – na to lékaři snadno zapomínají.
Na závěr bychom rádi posílili radu, kterou všem lékařům dává Agentura pro ochranu zdraví: je důležité zvažovat malárii způsobenou P. falciparum jako diferenciální diagnózu u osob, které byly vystaveny malárii v posledních 12 měsících, a vždy odebrat tři krevní snímky, pokud existuje klinické podezření na diagnózu malárie.