Daratumumab (DARA) je lék, který byl nedávno schválen FDA a patentován společností Janssen pro léčbu mnohočetného myelomu. Tento lék je monoklonální protilátka (MoAb) zaměřená na lgG1k CD38, který je exprimován v myelomových buňkách; u těchto pacientů je vysoce cytotoxický pro nádorové buňky.1-4 Přítomnost antigenu CD38 na povrchu erytrocytů zdravých jedinců byla prokázána také průtokovou cytometrií.5 Kromě toho byla v plazmě pacientů léčených přípravkem DARA při rutinních testech kompatibility zjištěna panreaktivita.6 Jedná se o nový problém v transfuzním lékařství, který zpožďuje včasné dodání krevních složek, a představuje tak potenciální ohrožení života pacienta. Jelikož se jedná o téma, které se objevilo teprve nedávno, příručky technických postupů (tj. AABB), neuvažují o specifické metodice řešení těchto typů problémů.
Již více než 20 let se běžně používá ošetření červených krvinek redoxním činidlem dithiothreitolem (DDT) k denaturaci antigenu Kell, jakož i dalších klinicky méně významných skupin antigenů v důsledku hemolytické transfuzní reakce. Můžeme to vidět jako v případech Landsteiner-Wiener, Cartwright, Dombrock, Indian, Jhon Milton Hagen, Lutheran a Raph. Tato vlastnost je užitečná při výzkumu aloprotilátek (technický manuál AABB).7,8
Nejnověji bylo prokázáno, že antigen CD38 je citlivý i na denaturaci redoxním činidlem dithiotreitolem (DDT),9 aniž by byly ovlivněny ostatní klinicky významné erytrocytární antigeny. Mezi možnostmi eliminace interference uplatňujeme techniku DTT, která nám umožňuje zjistit přítomnost klinicky významných protilátek, a poskytnout tak krevní komponenty s nižším transfuzním rizikem pro pacienta.
Materiál a metody
Krevní banka v nemocnici Zambrano Hellion obdržela požadavek na transfuzi 2 jednotek globulárních balení a 4 destičkových koncentrátů. Pacient, 64letý muž bez transfuzí v minulosti, měl diagnózu mnohočetného myelomu se 4letým vývojem a byl rezistentní na konvenční medikamentózní léčbu. Venózní krev byla odebrána pomocí EDTA. Vzorky byly vyšetřeny na rutinní předtransfuzní testy pomocí konvenčních metod a technik používaných v krevní bance (tj. mikroaglutinační techniky v gelu). Vyšetření krevních skupin ABO a Rh bylo provedeno pomocí karet Grifols.
Pro sledování a identifikaci nepravidelných protilátek jsme použili kompletní panel erytrocytů Grifols a také gelové Coombsovy kolonky Grifols DG. Kromě toho byly předtransfuzní testy křížové shody zpracovány podle techniky popsané ve vložce DG Coombs (polyspecifické antihumánní globuliny), pro ošetření erytrocytů dithiotreitolem (DTT) o koncentraci 0,2 M, pH 8, s využitím 4. stupně.6 podle technické příručky ABB (12. vydání oddílů obecných laboratorních metod)8 (viz obr. 1).
Úprava DTT k odstranění interferencí v testech kompatibility.
Výsledky
Plazma pacienta vykazovala panreaktivitu s erytrocyty panelu a známými antigeny, které vykazovaly reakční vzorec s intenzitou 3+ (stupeň 0-4) homogenně (viz obr. 1). 2).
Main cross matching test with 4 donors resulted in incompatibility. Positive=main crossmatching (+), negative=minor crossmatching (−), AT=auto-control crossmatch.
The main cross-matching test resulted in incompatibility with all studied donors (15 in total).
The patient’s erythrocytes presented a negative direct anti-human globulin test (IgG and C3b), as well as a negative control. The presence of hemolysis in the patient’s sample was not detected (see Fig. 3).
Results direct anti-human globulin test (IgG and C3b) presenting negative results.
V okamžiku provedení testů s plazmou pacienta a erytrocyty dříve ošetřenými DTT od různých dárců, stejně jako těmi použitými ve screeningovém panelu protilátek, jsme nezjistili reaktivitu u žádného ze studovaných vzorků. Kontrolní erytrocyty K+ a E+ byly použity k ověření, že DTT denaturuje pouze antigen K a zachovává antigen E; jednalo se o součást kontroly kvality naší studie s cílem zjistit, zda jsou ostatní antigeny související s klinicky významnými protilátkami neaktivní (viz obr. 4).
Screeningový panel protilátek erytrocytů DTT threated, vykazující negativní výsledky u 4 dárců krve. C1 (kontrola pozitivní) C2 (kontrola negativní).
Diskuse
Použití anti-CD38 je slibnou léčbou pro pacienty s mnohočetným myelomem a v současné době se studuje i u jiných typů maligních nádorů. Problémem je, že tento lék interferuje s testy kompatibility, čímž komplikuje včasné a bezpečné dodání krevních složek.
Existují důkazy, že anti-CD38 v séru pacientů léčených přípravkem DARA se váže s antigenem CD38 exprimovaným v erytrocytech využívaných v panelu pro sledování protilátek a také u dárců předtransfuzního křížového testu, čímž vzniká panreaktivita. To může maskovat přítomnost klinicky významných protilátek, zejména u vícerčat nebo u polytransfundovaných pacientů. Tuto panreaktivitu lze zvrátit použitím neutralizačních látek, které obnoví nepravidelnou identifikaci protilátek a sledovací testy. V předchozích článcích byly s pozitivními výsledky hodnoceny protilátky proti idotypu a také rozpustný rekombinant CD38.
Z dostupných možností, jak tuto interferenci v krevní bance eliminovat, jsme použili techniku DDT. Její nejlepší vlastností je skutečnost, že se jedná o redoxní činidlo, které přeruší terciární strukturu proteinu tím, že ireverzibilně redukuje disulfidické vazby na volný sulfhydryl. Bez terciární struktury již antigeny, které obsahují bílkoviny, nemohou fixovat protilátky, čímž se inhibuje sérologická reaktivita. Potenciálním problémem této techniky je, že ovlivňuje i jiné antigeny krevních skupin. V každodenní praxi je však klinicky významný pouze antigen K. Proto se u pacientů léčených metodou DARA doporučuje transfuze pouze K- erytrocytárních koncentrátů. Existuje také možnost ztráty reaktivity na jiné agens, jako jsou K a Yta. Nicméně se ukazuje, že se jedná o extrémně vzácný případ. DDT nedeaktivuje sérologickou aktivitu většiny klinicky významných a častých antigenů, jako jsou Rh, Duffyho, Kiddův a MNS systém. Před zahájením léčby přípravkem DARA je vhodné určit fenotyp nebo genotyp pacienta.
V imunohematologii panují obavy z možného nárůstu tohoto typu interferencí v rutinních transfuzních testech, které mohou vzniknout jako důsledek nové terapie monoklonálními protilátkami u pacientů s nádorovým onemocněním.
Na závěr naše studie prokázala, že ošetření erytrocytů DTT inaktivuje antigen CD38 a eliminuje reaktivitu se sérem pacienta léčeného přípravkem DARA. Tato jednoduchá a praktická metoda umožňuje provádět studie bez interferencí, které může přítomnost aloantilátek způsobit při transfuzních reakcích u pacientů léčených touto monoklonální protilátkou.
Problém panreaktivity, který způsobuje interference v testech kompatibility pacientů léčených DARA, lze technicky vyřešit ošetřením erytrocytů DTT od potenciálních dárců krve. Tento prostředek deaktivuje antigen CD38 přítomný v těchto buňkách. Tato panreaktivita by neměla zdržovat dodání krevních přípravků, které budou v nouzových situacích používat identické ABO globulární balíčky a Rh kompatibilní erytrocyty, podle zvyklostí krevní banky. To si vynucuje vytvoření doporučení a/nebo návodů pro ošetřující lékaře a pracovníky krevních bank, kteří se starají o tyto typy pacientů. Je důležité vzít v úvahu, že doposud nebyly pozorovány žádné hemolytické transfuzní reakce u přibližně 2000 pacientů, kteří byli léčeni přípravkem DARA.8 Nedávný výzkum bezpečnosti transfuzí u pacientů léčených přípravkem DARA zahrnující přibližně 76 000 cyklů aplikace léku nezjistil ani jednu nežádoucí reakci na transfuzní hemolýzu.10-12
Společná práce onkohematologa a krevní banky musí být přítomna od okamžiku přijetí pacienta do nemocnice. Postupy při transfuzi aplikované u těchto typů pacientů by měly zahrnovat identifikaci kompletního fenotypu erytrocytů z krabičky s jeho krevní skupinou a před aplikací tohoto léku by měly být provedeny testy kompatibility podle našich nejlepších možností.
Výše popsaná technika deaktivace DTT představuje alternativní opatření bezpečnosti transfuze ve všech případech. Naše krevní banka je v naší zemi průkopníkem v zavádění této nedávno popsané a mezinárodně ověřené technologie.13 V kritických situacích transfuzní nouze, kdy je ohrožen život pacienta, by však měla být transfundována pouze krev s ABO a RhD kompatibilitou, aniž by byly provedeny testy kompatibility podle dříve popsaných zásad a postupů při urgentních transfuzích.
Konflikt zájmů
Autoři nemají žádný konflikt zájmů, který by mohli deklarovat.