Rozlišení bolesti hýždí – gluteální tendinopatie

Úvod

Bolest hýždí je komplexní stav, který může být projevem různých patologií měkkých tkání. Vzhledem ke složitosti anatomie se příznaky překrývají. Vyšetření, jako je magnetická rezonance a ultrazvuk, nevylučují dráždivý zdroj bolesti a speciální testy často nerozlišují základní struktury, které přispívají k příznakům.

Gluteální tendinopatie je potenciálním zdrojem hluboké bolesti hýždí. Tento stav byl jako pojem zaveden do výzkumu velmi nedávno ve srovnání s jinými strukturami, které mohou způsobovat bolest hýždí, jako je sakroiliakální kloub a bederní oblast.

Gluteal Tendinopathy

Previously known as Greater Trochanteric Pain Syndrome is a pain that starts in the greater trochanter region and may radiate to the lateral thigh and/or leg. Trochanteric Pain primarily is caused by the gluteal tendons and a secondary cause of this pain is the bursal inflammation that used to be thought as the main source of pain. Other structures that could be involved in the pathology are the posterior hip capsule, Gemelli’s and the Obturators. Patients with Gluteal Tendinopathy have been shown to have high levels of anxiety and many of the patients experience pain almost the whole day.

Inferior Gemellus	Obturator Internus	Obturator Externus

This condition has a significant impact on sleep quality, physical activity, work participation and the quality of life similar to patients waiting for a hip replacement for severe hip osteoarthritis.. The pain of Gluteal Tendon origin can refer to the sacroiliac region, the buttock, the groin and into the anterior thigh. This overlap of referral pattern doesn’t help in differentiating other pathologies.

Gluteální tendinopatie má větší význam: u žen starších 40 let; předpokládá se, že se vyskytuje u 23,5 % žen, které jsou ohroženy osteoartrózou kolenního kloubu; předpokládá se, že 73 % pacientek je v menopauze nebo peri-menopauze, což naznačuje souvislost mezi hormonálními změnami a tendinopatií; Ukazuje se, že strukturální změny šlach ovlivňují i některé léky, např. chinolonová antibiotika, inhibitory estrogenů, jako je tamoxifen u pacientek, které prodělaly rakovinu prsu.

Většina lidí čeká 7,1 týdne až 4,4 roku, než vyhledá léčbu svých příznaků.

Další faktory, které podle zjištění ovlivňují přítomnost a prognózu tendinopatie, jsou:

• Kouření
• Diabetes
• Steriody
• Změny zátěže, ať už nedostatečné, nebo nadměrné, které způsobují opakované tření mezi ITB a velkým trochanterem

Rizikové faktory jsou:

Podstatné faktory, které mohou ovlivnit přítomnost a prognózu tendinopatie:

• Ženské pohlaví
• Vyšší věk
• Vyšší BMI
• Bolesti zad
• Menší úhel krčku stehenní kosti
• Hladina lipidů
• Adipozita zejména u žen, které nesou více tuku kolem boků
• Genetika

Faktory, jako je větší psychický stres, horší kvalita života, větší obvod pasu a vyšší BMI byly relevantní v závažných případech. Tyto faktory se však mohly vyvinout i v důsledku bolesti. Ve většině případů je však patologie předchůdcem bolesti u tendinopatie. Z literatury se zdá, že faktory zvyšující riziko vzniku bolesti u osob s asymptomatickou tendinopatií jsou emoční a kognitivní rizikové faktory, jako je úzkost a maladaptivní přesvědčení o bolesti vedoucí k vyhýbání se strachu.

Deprese byla také identifikována jako významná součást profilu pacientů s těžkou gluteální tendinopatií , což naznačuje, že by kliničtí lékaři měli u pacientů s tendinopatiemi dolních končetin zjišťovat psychické potíže nebo přítomnost možné deprese, aby mohli tyto potíže lépe zvládat.

Další faktory, jako je deprese, kineziofobie a katastrofizace, byly u gluteální tendinopatie spojeny se zvýšenou závažností příznaků. Deprese je také významnou součástí pacientů s těžkou gluteální tendinopatií, což znamená, že terapeuti by si toho měli být vědomi a provádět screening deprese nebo psychického stresu, aby byli schopni zvládat symptomy svých pacientů a v případě potřeby je vhodně odeslat.

Přesný mechanismus, jak tyto rizikové faktory ovlivňují vznik tendinopatie, většinou není znám. Přečtěte si nedávný článek Mallariase a O’Neila (2020), kde se dozvíte více o současných úvahách o tomto vlivu.

Diagnostika

Při diagnostice gluteální tendinopatie existují důležitá opatření:

• Anamnéza pacienta, jako je pohlaví, BMI, věk a anamnéza zátěže
• Lokalizace bolesti: laterální bolest kyčle.
• Závažnost bolesti: obvykle 4/10 ve většině dnů
• Palpace: citlivost nad horní stranou velkého trochanteru (inzertní bod glute medius a glute minimus)
• Testy FADER nebo FADER s odporem ( pozice flexe addukce zevní rotace). Bolest nad laterální oblastí kyčle je pozitivní test a mohl by být diagnostický pro gluteální tendinopatii. Pokud by byla zaznamenána bolest v hluboké gluteální oblasti, mohlo by to znamenat syndrom hluboké gluteální bolesti. Při flexi nohy> 60 stupňů, addukci a zevní rotaci se piriformis stává vnitřním rotátorem. Také glute med a glute max si prohodí role z vnějšího rotátoru na vnitřní rotátor.
• Častým příznakem jsou uváděné potíže při chůzi po delší době sezení, často popisované jako“ hoblování“.

K vyloučení osteoartrózy kyčelního kloubu se používá subjektivní anamnéza pacienta a FADIR (test flexe addukce vnitřní rotace). Pozitivní výsledek testu FADIR nemusí zcela vyloučit OA, ale negativní výsledek testu je uznáván pro vyloučení nitrokloubních patologií kyčelního kloubu, jako je OA, femorálně acetabulární impingement nebo natržení labra. Také u osteoartrózy kyčelního kloubu bývá snížen ROM při flexi kyčelního kloubu.

Zevní rotátory kyčelního kloubu; Gemelliho, obturátory a Quadratus femori byly zahrnuty do patologie laterální bolesti kyčelního kloubu. Jsou umístěny v úhlu 90 stupňů k dlouhé ose kyčelního kloubu a plní důležité funkce:

• Stlačují kyčelní kloub a zajišťují stabilitu v kloubu.
• Zpevňují zadní pouzdro kyčelního kloubu

Management gluteální tendinopatie

Za nejdůležitější součást managementu je považována edukace pacienta. Edukace zapojuje pacienta do léčby a dává mu kontrolu nad jeho léčebným plánem. řízení přidružených nebo provokujících faktorů, jako jsou hormonální změny, komorbidity, spánek, kouření a léky, by mělo být vysvětleno a prodiskutováno s pacientem. Ačkoli některé z těchto faktorů nemusí být modifikovatelné, pacienti by si jich měli být vědomi.

Propagace změn zdravého životního stylu, jako je zanechání kouření a snížení hmotnosti, je nedílnou součástí léčby tendinopatie.

Při léčbě tendinopatie se používá management zátěže, kdy se jemně zvyšuje zatížení šlachy a řídí se scénář “víkendového cvičení“ nebo scénář zátěže a bez zátěže.

U osob s gluteální tendinopatií je prokázána nadměrná addukce v kyčli. Proto je třeba se vyhnout addukci nebo pohybu nohou přes střední čáru. Toho lze dosáhnout vyvarováním se:

• Je třeba se vyhnout protahování, zejména svalu Tensor Fascia Lata, který stlačuje šlachy Gluteus medius a Minimus
• Křížení nohou, zejména s postiženou nohou nahoře nepostiženou
• Stání nebo visení na jedné noze
• Ležení na postiženém nebo nepostiženém boku bez pevného polštáře mezi nohama
• Dynamická valgozita (addukce kyčle a vnitřní rotace) během zátěžových aktivit, protože zvyšuje kompresní a tahové zatížení poškozené šlachy.

Dotazník Visa G byl validován Fearonem et al. jako měřítko výsledku postižení v důsledku laterální bolesti kyčle. Dotazník se zabývá činnostmi, jako je ležení na postižené straně, vycházení do schodů a celková závažnost bolesti kyčle.

Stáhněte si tuto infografiku pro pacienty od společnosti Groovi Movements zde.

Výběr cviků

Principy

• Síla abduktorů kyčelního kloubu nesouvisí se závažností gluteální tendinopatie
• Kompresní síly mohou zhoršit bolest laterální kyčle. Cvik jako Clam může vyvolat bolest šlachy v důsledku vysoké kompresní síly
• Je třeba se vyhnout flexi kyčle, protože může negativně ovlivnit motorickou kontrolu a optimální aktivaci svalů, kdy Tensor Facia Lata a povrchové flexory kyčle dominují nad abduktory kyčle a vnějšími rotátory
• Cvičení by mělo být progresivní, což znamená, že zátěž by se měla zvyšovat postupně. Zátěž lze řídit úpravou frekvence, opakování, odporu.
• Doporučuje se začít rehabilitaci izometrickými cviky, protože se ukázalo, že mají analgetický účinek na bolest šlach a mohou být použity jako vstup do rehabilitace a jako „in-season“ pro sportovce ke snížení bolesti a kontrole symptomů
• Zátěž by měla být monitorována sledováním úrovně bolesti po cvičení. Ideální je bolest 4/10 během cvičení a ne horší po dobu 24 hodin.
• Zvyšujte odpor až na intenzitu 4/10. Vydržte 30 sekund. opakujte 5krát denně.
• Doporučte pacientům, aby cvičení prováděli pomalu a stimulovali tak hluboký stabilizační systém svalu.
• Rio et al. doporučují používat vnější podněty k řízení motoriky, jako jsou vizuální (zrcadlo, video a tlaková zpětná vazba) sluchové (metronom cvičení) a mentální (mentální nácvik úkolu) ke stimulaci neuroplastických změn
• Během funkčních úkolů, jako jsou výpady, step-upy, by neměla být povolena bolest, protože odráží špatnou kontrolu optimálního nastavení a zvýšenou kompresi na gluteální šlachu
• Podporujte cvičení z neutrální bederní páteře.
• Cvičení, které zhoršuje pacientovy příznaky, byste se neměli nutně vyhýbat. Buď se k tomuto cvičení vraťte později ve fázi rehabilitace, nebo snižte zátěž a sledujte příznaky

Doporučený cvičební program:

Week/Stage	Exercise Type	Examples	Load
Week 1 Early	Isometric Abduction Isometric Extension	In standing or Lying, against the wall, bridging with resisted abduction In standing or Lying, against the wall, supine into a ball	Low effort. Build up resistance slowly to a 4/10 pain max. 30-45 sec hold. 5-8 reps. 1-2 sets throughout the day.
Week 2	Isotonic:side-lying against gravity Standing Abduction/External RotationMotor Control	Modified clam using an elastic band to increase resistance Bilateral. Starting with light resistance Glute Max over the bed	Moderate effort. 8-12 reps. 2 sets once daily Light effort to activate Glutes Max before hamstrings or back extensor with 10 seconds holds
Week 3	Neuroplastic Training Bridge Loading	Fire Hydrant-progress to doing the exercise with resistance Off-set Bridge, Single-Leg Bridge, Hip Drop Bridge	High load. 6-8 reps. 1 set.Once Daily 10 reps. 1-3 sets
Week 4-6	Increase loading to incorporate functional high loading with heavy slow resistance	Abduction slides Proprioception functional loading The Bird DogLateral Step Down	Progressive. Increase resistance.8-12 Reps, 3 sets. 3-4 times weekly. Stop modified clam and optimal Glute Max
Week 6-12 Late Rehab	Increase loading. Sports specific exercises	Single-Leg squat Backward Lunges on ballContralateral split squatStep-up	Increase weight-slow and heavy resistance. reduce reps as you increase the weight. 8-12 reps. 3 sets. 3-4 times weekly

Static Hip Extension	Resisted Hip Abduction	Abduction Slides
Single Leg Squat	Split Squat	Sidelying Abduction
Bridge with static hip abduction	Modified Clam	Optimal glute maximal firing
Pelvic drop and lift from bridge	Resisted Bird-dog	Static Hip Abduction

Other conservative options

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Some studies show that NSAIDs and topical NSAIDs (for 6 weeks) may play a role in GTPS treatment of chronic tendinopathy.

Extrakorporální terapie rázovou vlnou (SWT)

Bylo prokázáno, že SWT je u GTPS účinná, přesný mechanismus účinku na GTPS však není jasný. Důkazy jsou však omezené.

Nízkoenergetická SWT se zdá být po 4 měsících účinnější než injekce kortizonu. Režimy léčby pomocí SWT se v praxi i ve výzkumu liší a v přehledu literatury, který provedl Reid (2016), je nebylo možné porovnat.

Kortikosteroidní injekce

Studie provedená v Srbsku na 2 217 pacientech v průběhu 6 let u pacientů s trochanterickou burzitidou/GTPS ukázala, že lokální injekce kortizonu s multimodelovou fyzioterapií byla účinná u 49 % pacientů. Samotný kortizon vedl ke zlepšení u 39 %. Některé studie ukazují časné zlepšení po injekci, které trvá až 3 měsíce, s vrcholem po 6 týdnech, ale v delším časovém horizontu se příznaky GTPS zejí zpět.

Možnosti chirurgického zákroku

Chirurgický zákrok je indikován, pokud se šlacha lomí nebo pacienti nereagují na konzervativní léčbu. Mezi chirurgické možnosti patří bursektomie, uvolnění ITB, trochanterická redukční osteotomie, plastika gluteální šlachy nebo jejich kombinace. Důkazy o možnostech chirurgické léčby GTPS mají nízkou kvalitu. V poslední době se místo otevřené operace zkouší endoskopická operace.

Série případů 11 pacientů ukázala úspěšnost po endoskopickém uvolnění fo ITB včetně bursektomie. Ta byla provedena u pacientů, kteří se nezotavili po 1 roce konzervativní léčby, která zahrnovala strečink, posilování abduktorů, minimálně jednu kortizonovou injekci a nebo ESWT.