Co je to teorie dynamických systémů?
Teorie dynamických systémů (DST) je teorie motorického vývoje, kterou lze aplikovat na řízení dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO; Darrah & Bartlett, 1995). Je užitečná zejména pro pochopení toho, jak se vyvíjí a mění pohyb (Smith & Thelen, 1993), a může poskytnout náhled na připravenost dítěte získávat nové pohybové schopnosti. Tato teorie navrhuje, že pohyb vzniká na základě interakce více subsystémů v rámci osoby, úkolu a prostředí (Thelen, 1989). Všechny subsystémy se spontánně samoorganizují nebo se spojují a interagují specifickým způsobem, aby vytvořily co nejefektivnější pohybové řešení pro každý konkrétní úkol (Thelen, 1989). DST také navrhuje, že žádný subsystém není v tomto procesu nejdůležitější (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Kliničtí lékaři tedy musí při snaze pomoci dítěti naučit se nové motorické schopnosti zvážit a vyhodnotit všechny aspekty úkolu, osoby a prostředí.
Podle DST je vývoj nelineární proces (Thelen, 1989). To naznačuje, že pohyb se nevyvíjí kontinuálně, stálým tempem. Spíše malá, ale kritická změna v jednom subsystému může způsobit posun celého systému, jehož výsledkem je nové motorické chování (Smith & Thelen, 1993). Tento fázový posun neboli přechodné období je pro aplikaci DST na motorický vývoj rozhodující.
DST lze použít jako rámec pro vedení intervence u mnoha dětí, které mají motorické problémy. V tomto přehledu bude DST zvažován jako rámec pro vedení intervence u dětí s CP.
Proč je DST důležitý pro děti s CP?
CP je stav, který ovlivňuje pohyb a držení těla, s možnými omezeními v činnosti a účasti (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). Dětem s CP jsou často poskytovány rehabilitační služby od okamžiku stanovení diagnózy, tedy v prvních letech života, až do dospělosti. Tyto služby pro děti s CP a jejich rodiny obvykle zahrnují různé formy intervence, konzultací, vzdělávání a podpory. Cílem dětské rehabilitace je v konečném důsledku podpořit bezpečnou účast dítěte v jeho domácím, školním a komunitním prostředí a zároveň ho naučit funkčním činnostem (Russell, 2005). Fyzioterapeutická intervence se běžně zaměřuje na rozvoj a dosažení motorických schopností neboli „schopnosti dítěte vykonávat pohyb“ (Bartlett & Palisano, 2000, s. 599). Funkční mobilita je považována za důležitý výsledek fyzioterapeutické intervence u dětí s CP (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Cílem fyzioterapeutických služeb je také podpora dlouhodobého zdraví a prevence dalších postižení v průběhu růstu a změn dítěte (Bartlett & Palisano, 2000).
Přehledy fyzioterapeutické praxe ukazují, že děti s CP běžně absolvují jedno sezení fyzioterapie týdně po dobu několika let bez ohledu na to, jak se mění jejich motorické schopnosti nebo jak jsou připraveny učit se novým úkolům (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Několik studií zkoumalo změnu tohoto přístupu k fyzioterapii a místo toho nabízelo intenzivní dávky terapie po stanovenou dobu, po nichž následovalo období odpočinku.
Zjistilo se, že tento typ harmonogramu terapie má řadu výhod, mj:
- Zlepšení motorických výsledků během intenzivních sérií (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Udržení motorických schopností nebo dokonce pokračující zlepšování motorických výsledků během odpočinkových přestávek, protože dítě může nové schopnosti procvičovat v různých prostředích (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Zlepšení komunikace mezi terapeuty a rodinami (Trahan & Malouin, 2002)
- Propagace péče zaměřené na rodinu (Trahan & Malouin, 2002)
- Zlepšení efektivity nákladů (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
Přestože bylo zjištěno, že tento přístup přináší mnoho výhod, zůstává nejasné, kdy poskytovat dávky intenzivní terapie. Jak kliničtí lékaři poznají, kdy je dítě nejvíce připraveno mít z intenzivní terapie prospěch? Pokud dokážeme tuto připravenost ke změně u dětí s CP určit klinicky, můžeme potenciálně optimalizovat motorické výsledky a efektivitu terapeutických služeb.
Přechodná období lze identifikovat podle doby zvýšené variability (Thelen, 1989), během níž se s největší pravděpodobností objeví nové pohyby (Darrah & Bartlett, 1995). To je pro terapeutické služby rozhodující. Law a jeho kolegové (1998) spojili koncept přechodných období s konceptem vývojové připravenosti na změnu motorických schopností a naznačili, že přechodná období mohou fungovat jako indikátor připravenosti. DST naznačuje, že intervence bude nejpřínosnější v těchto přechodových obdobích, protože je to doba, kdy s největší pravděpodobností ovlivníme změnu a rozvíjí se nové motorické schopnosti. Stručně řečeno, DST lze použít jako důležitý rámec pro děti s CP, protože navrhuje, že během přechodných období bude existovat zvýšená variabilita (Thelen, 1989), což znamená, že děti budou experimentovat s možnostmi pohybu, což může prokázat variabilitu jejich motorického výkonu.
Co víme o variabilitě?
Výzkumníci předpokládají, že určitá míra variability je důležitá pro zdravý systém a umožňuje změny v motorickém chování (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Stejní výzkumníci navrhli, že existuje „optimální“ množství variability, které nám umožňuje flexibilní pohybové možnosti a přizpůsobení se změnám úkolů a prostředí. Víme také, že příliš velká variabilita (nestabilita) i příliš malá variabilita (rigidita) mají za následek nezdravé systémy, které se nedokážou přizpůsobit změnám (Stergiou et al., 2006).
Důkazy nám také ukazují, že ve vývoji existuje variabilita. Darrah a jeho kolegové (1998) zjistili, že typické kojence vykazují variabilní vzorce motorického vývoje měřeného pomocí Alberta Infant Motor Scale. Tito výzkumníci ukázali, že v typickém vývoji existují „vrcholy a údolí“. To znamená, že v typickém motorickém vývoji existují období, kdy se kojenec nenaučí žádné nové schopnosti, a poté období, kdy se u něj náhle objeví několik nových motorických schopností (Darrah et al., 1998). Pokud děti s CP vykazují stejné tendence v motorickém vývoji, pak to naznačuje, že terapie by měla být poskytnuta dříve, než dítě zažije vrchol. Terapeuti mohou těchto „vrcholů“ využít k tomu, aby dětem pomohli naučit se novým motorickým schopnostem, a poté pro dítě připravit příležitosti k procvičování těchto nových schopností během „údolí“ v motorickém vývoji.
Co nevíme?
Ještě nevíme, jak klinicky identifikovat přechodné stavy. V této oblasti zůstává několik nezodpovězených otázek. Existují určité klinické příznaky, které můžeme sledovat, abychom poznali, kdy se dítě chystá naučit nové úkoly nebo je připraveno rozvíjet nové schopnosti? Nevíme, jak variabilitu klinicky měřit. Co se považuje za optimální variabilitu? Jak velká variabilita je potřebná ke změně motorického chování? Nechápeme plně, co přispívá k připravenosti dítěte ke změně nebo jaké faktory ji mohou ovlivnit. Existují určité vlastnosti nebo charakteristiky dítěte, které by mohly ovlivnit jeho připravenost učit se novým motorickým schopnostem, například motivace? Existují faktory v prostředí dítěte, které lze změnit, aby bylo dítě připravenější učit se novým motorickým úkolům?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) naznačila, že rodiče dokázali rozpoznat známky toho, že jejich dítě je „připraveno“ začít samostatně chodit, jako je například častější křižování nebo častější pouštění ruky rodiče při chůzi.
Jak se to týká klinické praxe?“
Pokud kliničtí lékaři, rodiče a výzkumníci dokážou určit, kdy dítě zažije přechodné období, pak je podle DST nejvíce připraveno na osvojování nových motorických úkolů. Terapie pak může být poskytována v intenzivní dávce a podporovat nové motorické schopnosti v době, kdy je dítě na jejich osvojení nejvíce připraveno. Poté může následovat období odpočinku, během něhož může dítě dostat příležitost procvičovat nové motorické schopnosti v různých prostředích. Teoreticky by se jednalo o optimální terapeutický plán, který by u dětí s CP podpořil nejlepší motorické výsledky.
Kam dál?
Je třeba dále pracovat na tom, abychom pochopili, jak klinicky určit přechodné období. Terapeuti potřebují více klinických nástrojů pro měření variability a pokyny týkající se toho, jaká míra variability je optimální a co indikuje připravenost ke změně. Potřebujeme také další výzkum, který by zkoumal, které faktory souvisejí s připraveností dítěte ke změně. Pokud se nám podaří tyto faktory určit, můžeme následně zjistit, zda klinické modifikace některého z těchto faktorů zlepšují motorické výsledky.
Shrnutí
Rehabilitační pracovníci chtějí pomoci dětem s CP zapojit se do života doma, ve škole a v komunitě. Jedním ze zaměření terapie je podpora motorických schopností. DST poskytuje rámec, který pomáhá určit, kdy je dítě nejvíce připraveno naučit se novým motorickým schopnostem. DST také naznačuje, že motorický vývoj není lineární a že existují „vrcholy a údolí“. Klinickým určením, kdy je dítě nejvíce připraveno na motorické změny, můžeme optimalizovat terapii dětí s CP. Mnoho je známo o prospěšnosti intenzivní terapie, po níž následují přestávky na odpočinek; je však třeba zodpovědět další otázky, abychom určili, kdy je nejvhodnější nabídnout tyto nárazové intenzivní terapie. Díky zkoumání faktorů souvisejících s připraveností ke změně mohou terapeuti získat další poznatky o tom, jak dětem s CP nabídnout to nejlepší, aby podpořili bezpečnou a plnohodnotnou účast.