Eine physiotherapeutische Beurteilung ist die Synthese aller Informationen, die Sie während einer physiotherapeutischen Untersuchung sammeln. Häufig werden die Begriffe „Bewertung“ und „Untersuchung“ in der Physiotherapie austauschbar verwendet, wenn es um die erste Begegnung des Patienten mit einem Physiotherapeuten geht. In diesem Artikel gehen wir auf die Komponenten ein, die für das Verfassen einer physiotherapeutischen Beurteilung erforderlich sind, sowie auf die Grundstruktur einer Untersuchung. Sie können auch ein Beispiel für eine Physiotherapie-Bewertung herunterladen, das Sie als Vorlage verwenden können.
- Physikalische Therapie-Bewertung 101
- Evaluierungen. Das Warum:
- Evaluierungen. Was:
- Physikalische Therapiebeurteilung CPT-Code
- Physikalische Therapie Bewertung CPT-Codes
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Physikalische Therapieuntersuchung
- Vor Beginn der Untersuchung
- Einleitende Einführung
- Patientenanamnese
- Systemüberprüfung
- Physikalische Therapietests & Maßnahmen
- Befunddarstellung
- Behandlungsempfehlungen
- Schreiben einer physiotherapeutischen Beurteilung
- Schlüsselkomponenten einer physiotherapeutischen Bewertung
- Subjektiv / Hauptbeschwerde / Anamnese
- Objektive Tests/Spezialtests/Relevante Daten
- Therapie Beurteilung, Diagnose, Prognose, & Ziele
- Pflegeplan
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Physikalische Therapie-Bewertung 101
Wenn Sie ein PT-Student oder ein frischgebackener Physiotherapeut sind, sind Sie wahrscheinlich mit einer Physiotherapie-Bewertung vertraut. Aber wir wollen sicherstellen, dass Sie das Warum und das Was wirklich kennen, bevor wir uns mit dem Wie beschäftigen.
Evaluierungen. Das Warum:
Physikalische Therapiebeurteilungen sind in der Regel die erste Begegnung mit einem Patienten und legen die Erwartungen für den Rest des Behandlungsplans bzw. die Zeit fest, in der Sie den Patienten voraussichtlich sehen werden. Die Dokumentation, die Sie im Anschluss an die Erstuntersuchung des Patienten erstellen, wird zusammen mit den Aufzeichnungen über jeden weiteren Besuch in die Krankenakte des Patienten aufgenommen.
Diese Unterlagen sind wichtig, weil andere Therapeuten, Ärzte und sogar die Krankenkasse des Patienten in Zukunft auf Ihre Aufzeichnungen Bezug nehmen können. Auch der Patient kann Einsicht in seine Therapieaufzeichnungen verlangen, so dass eine genaue und gründliche Dokumentation wichtig ist.
Evaluierungen. Was:
Zerlegen wir sie in zwei Teile: die klinische Untersuchung und die schriftliche Therapiebewertung.
Klinische Untersuchung: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. Die schriftliche Auswertung kann nach dem Besuch zwischen 15 und 45 Minuten dauern, je nachdem, wie viele Informationen Sie während des Besuchs dokumentieren konnten und ob Ihr System einfach zu bedienen ist.
Der Rest dieses Artikels befasst sich mit dem Verfassen Ihrer Bewertung und der Verwendung von Vorlagen für Physiotherapie-Bewertungsformulare und Beispiele für Therapiebewertungen, die Ihnen helfen, bessere Notizen in kürzerer Zeit zu verfassen.
Physikalische Therapiebeurteilung CPT-Code
Im Jahr 2017 haben sich die CPT-Codes für Therapiebeurteilungen geändert, um verschiedene Ebenen oder Beurteilungsstufen widerzuspiegeln.
Auf der Grundlage von Faktoren wie der Patientenanamnese, der Untersuchung, der klinischen Präsentation und der klinischen Entscheidungsfindung können Sie einen CPT-Code für eine niedrige, mittlere oder hohe Bewertungsstufe wählen.
Physikalische Therapie Bewertung CPT-Codes
97161 – Niedriger Komplexitätsgrad
97162 – Moderater Komplexitätsgrad
97163- Hoher Komplexitätsgrad
97164 – PT Re-.Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Es ist zu erwarten, dass sie anhand dieser Daten Änderungen vornehmen werden, aber bei CMS geht nichts schnell.
Es ist zwar wichtig, dass Sie Ihre Befunde genau dokumentieren und eine gründliche Bewertung durchführen, aber es gibt keine „Strafe“ für die Wahl einer Bewertung mit geringer, mittlerer oder hoher Komplexität. Man hat versucht, den Auswahlprozess so objektiv wie möglich zu gestalten, aber es wird Überschneidungen bei den Meinungen darüber geben, was als niedrig, mittel oder hoch eingestuft wird. Tun Sie Ihr Bestes und wählen Sie einfach einen Evaluierungscode aus und fahren Sie fort. Wenn wir 5 Minuten damit verbringen, über die Komplexität der Evaluierung nachzudenken, können wir den Wald vor lauter Bäumen nicht sehen.
Physikalische Therapieuntersuchung
Bevor wir überhaupt mit dem Schreiben einer Therapieuntersuchung beginnen können, müssen wir eine Vorstellung davon bekommen, wie der Untersuchungsablauf aussehen wird.
Vor Beginn der Untersuchung
Bevor Sie den Patienten überhaupt sehen, werden Sie mit großer Wahrscheinlichkeit Gelegenheit haben, das Patientenaufnahmeformular durchzusehen. Ein gutes Aufnahmeformular gibt Ihnen einen präzisen Fahrplan an die Hand, der Ihnen helfen sollte, einige der wichtigsten Probleme zu erkennen, die Sie dazu veranlassen können, während der eigentlichen Untersuchung weitere Fragen zu stellen.
Einleitende Einführung
Ihr erster Eindruck vom Patienten kann den Rest der Untersuchung und Behandlung beeinflussen. In den Bewertungsvorlagen verrate ich Ihnen meine genaue Formel, wie Sie sich bei Ihren Patienten wohlfühlen, und die Formulierungen, die ich verwende, damit meine Bewertungen so reibungslos wie möglich ablaufen. Sie sollten zwar nicht jede Frage aufschreiben, die Sie dem Patienten stellen wollen, aber Sie sollten in der Lage sein, ein Gespräch zu führen und die Untersuchung zu leiten, während Sie versuchen, den besten Behandlungsplan für den Patienten zu finden.
Patientenanamnese
Eines der ersten Elemente bei einer physiotherapeutischen Untersuchung ist die Anamnese des Patienten. Als Physiotherapeut sollten Sie sehr darauf achten, wie Sie die Frage nach der Krankengeschichte des Patienten formulieren. Seien Sie vorsichtig, wonach Sie fragen, sonst könnten Sie das Gefühl bekommen, dass Sie sich in eine Spirale von Informationen hineinsteigern, die für Sie in diesem Moment vielleicht nicht relevant sind. Seien Sie direkt und fragen Sie den Patienten nach seiner Krankengeschichte und den Ereignissen, die zu dem Grund geführt haben, warum er heute eine Physiotherapie aufsucht.
Systemüberprüfung
Wenn Sie während der Untersuchung beginnen, Informationen vom Patienten zu sammeln, können Sie mit gezielten Fragen herausfinden, wie die verschiedenen Körpersysteme beteiligt sind. Ihre Fähigkeiten zum kritischen Denken werden hier ins Spiel kommen, wenn Sie die verschiedenen Systeme vom neuromuskulären über das kardiovaskuläre bis zum integumentären System durchdenken. Ihr Verständnis dafür, wie diese Körpersysteme auf der Grundlage der Symptome und des Erscheinungsbildes Ihres Patienten reagieren, wird wichtig sein, wenn Sie eine physiotherapeutische Diagnose und einen Behandlungsplan entwickeln.
Physikalische Therapietests & Maßnahmen
Während der Untersuchung werden Sie eine Vielzahl von speziellen Tests und Messinstrumenten einsetzen, um relevante Informationen über den Patienten zu sammeln. Von ROM (Range of Motion) über MMT (Manueller Muskeltest) bis hin zu Neuro-Screening-Tests werden Sie Ihre Untersuchung auf den einzelnen Patienten abstimmen. Es ist wichtig zu wissen, dass eine gründliche Untersuchung nicht bedeutet, dass alle verfügbaren Spezialtests durchgeführt werden müssen. Ihre Fähigkeit, in der Zeit, die Sie mit dem Patienten verbringen, effizient Informationen zu sammeln, wird sich mit der Zeit verbessern.
Befunddarstellung
Im Laufe der Untersuchung werden Sie beginnen, ein Verständnis für die Schlüsselfaktoren zu entwickeln, die zu den Schmerzen, Beschwerden oder allgemeinen Funktionseinschränkungen des Patienten beitragen. Es kann hilfreich sein, Ihren ersten Eindruck mit dem Patienten kurz zusammenzufassen, um ihm eine Prognose und einen Plan für seine Behandlung zu geben. Denken Sie bei der Präsentation Ihrer Befunde daran, dass Menschen unterschiedlich reagieren, selbst wenn es sich um eine Routineverletzung wie eine Verstauchung des Knöchels oder eine größere Operation wie einen vollständigen Gelenkersatz handelt.
Behandlungsempfehlungen
Ein Teil des ersten Besuchs bei einem Physiotherapeuten kann ein Behandlungseingriff sein, der während der Sitzung durchgeführt wird. Es ist üblich, dass ein Physiotherapeut auf der Grundlage der klinischen Befunde des Patienten spezifische Bewegungen und hilfreiche Übungen identifiziert, so dass am Ende der Sitzung üblicherweise eine Liste mit Übungen für zu Hause erstellt wird.
Der Physiotherapeut wird diese Zeit auch nutzen, um eine Erwartung bezüglich der Besuchshäufigkeit und der empfohlenen Behandlung zu formulieren, die den allgemeinen Empfehlungen im ärztlichen Skript für die PT entsprechen kann.
Schreiben einer physiotherapeutischen Beurteilung
Nach dem Abschluss des physiotherapeutischen Erstgesprächs müssen Sie eine schriftliche Beurteilung verfassen.
In fast allen Kliniken, in denen ich gearbeitet habe, erlaubte mir die elektronische Patientenakte (EMR), während des Besuchs zu schreiben und zu dokumentieren. So hatte ich einen Vorsprung beim Ausfüllen der Bewertung und konnte später wertvolle Zeit sparen.
Einen Rahmen für Ihre Untersuchung zu haben, wird Ihnen helfen, effizienter zu werden, wenn Sie Ihre Untersuchungsergebnisse am Computer dokumentieren, während Sie beim Patienten sind.
Eine 100-prozentige Auswertung während des Patientenbesuchs ist normalerweise nicht möglich.
Sie können damit rechnen, dass Sie zwischen 15 und 45 Minuten damit verbringen, eine Bewertung nach dem Besuch abzutippen.
Schlüsselkomponenten einer physiotherapeutischen Bewertung
Während die Gesamtstruktur einer physiotherapeutischen Bewertung einem breiten SOAP-Notizformat folgt, werden Sie in dieser ersten Notiz viel mehr Details abdecken als in den meisten Folge- oder Tagesnotizen.
Subjektiv / Hauptbeschwerde / Anamnese
In einem der ersten Abschnitte jeder schriftlichen Bewertung kann der Therapeut relevante Informationen über den Patienten und die Gründe für die Inanspruchnahme einer Therapie dokumentieren. Während einige EMRs stark auf Checkboxen und Dropdown-Optionen setzen, werden Sie wahrscheinlich einen Freitextabschnitt sehen, in dem Sie die subjektive und frühere medizinische Geschichte des Patienten aufschreiben können.
Hier ein Beispiel:
Der Patient ist eine 62-jährige Frau, die über Schmerzen im rechten Knie nach einer am 29.11.18 durchgeführten TKA klagt. Die Patientin berichtet, dass sie seit Jahren Knieschmerzen hatte, bevor sie im August 2018 einen Orthopäden konsultierte. Bei einer Röntgenuntersuchung wurde eine schwere Arthrose festgestellt und die Patientin entschied sich im November 2018 für einen totalen Knieersatz. Die Patientin berichtet, dass die Operation ohne Probleme durchgeführt wurde. Nach einer Nacht im Krankenhaus wurde sie nach Hause entlassen. Die Patientin lebt bei ihrer Familie, die sie zu Terminen fahren kann, bis der Arzt ihr das Autofahren erlaubt. Das Ziel der Patientin ist es, in diesem Frühjahr wieder als Verwaltungsangestellte an einem College zu arbeiten und „so bald wie möglich ohne Gehhilfe oder Stock zu gehen“.
Objektive Tests/Spezialtests/Relevante Daten
Bei der anfänglichen Beurteilung werden Sie viele Informationen sammeln, die als „Ausgangswert“ dienen, mit dem Sie den Patienten auf seinem Weg zu seinen Zielen vergleichen können. Auch wenn Sie bei dieser ersten Behandlung nicht alle Tests durchführen können, dokumentieren Sie Ihre Ergebnisse zusammen mit allen anderen relevanten Daten aus Ergebnismessungen oder Formularen, die der Patient in seinen ersten Unterlagen ausgefüllt hat.
Interessieren Sie sich für weitere Informationen über spezielle Tests? Besuchen Sie unsere Seite Spezielle Tests.
Therapie Beurteilung, Diagnose, Prognose, & Ziele
Der nächste Abschnitt der schriftlichen Beurteilung umfasst die allgemeine Beurteilung, Diagnose und Prognose sowie die Ziele. In diesem Abschnitt wird speziell die Frage beantwortet, „warum diese Person gerade jetzt eine Physiotherapie benötigt“. Dieser Abschnitt beantwortet diese Frage und verwendet die durch die Untersuchung gesammelten Daten, um der Beurteilung den letzten Schliff zu geben.
Pflegeplan
Die Beurteilung endet in der Regel mit einem Verweis auf einen Pflegeplan. Darin werden die Häufigkeit der von Ihnen empfohlenen Besuche sowie die möglichen Behandlungsoptionen, die Sie während des gesamten Behandlungsplans vorsehen, dargelegt. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
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What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Sie können die Vorlagen direkt aus dem PDF kopieren und einfügen und die Sätze so abändern, dass sie zu Ihrem Dokumentationsstil passen und die fachkundige Behandlung widerspiegeln, die Sie durchgeführt haben.
Diese Vorlagen geben Ihnen einfach den kreativen Fluss, der Ihnen am Ende eines langen Tages bei der Behandlung von Patienten fehlen kann.
Sie können 30-60 Minuten pro Tag damit verbringen, ähnliche Bewertungen und Beurteilungen immer wieder abzutippen. Oder Sie können diese Vorlagen modifizieren, um ein zeitsparendes System für die Dokumentation Ihrer qualifizierten Behandlung zu schaffen.
Diese Vorlagen sind ein Muss für neue Absolventen oder aktuelle Therapeuten, die Zeit sparen wollen, damit sie ihr Leben außerhalb der Klinik genießen können.
Sehen Sie das gesamte Paket an Bewertungs- und Dokumentationsvorlagen: