Diskussion
Bistosomiasis betrifft weltweit über 240 Millionen Menschen, vor allem in Entwicklungsländern mit schlechtem Zugang zu sauberem Wasser und angemessener Abwasserentsorgung.12 Obwohl Praziquantel ein wirksames und kostengünstiges Medikament ist, das sich für die MDA eignet, hatten 2011 nur 10 % der behandlungsbedürftigen Menschen Zugang dazu.12 Die Entwicklung des pädiatrischen Dosierungsstabs der WHO hat dazu beigetragen, diese Behandlungslücke zu schließen, da er die Dosierung nach Körpergröße statt nach Gewicht erleichtert; allerdings ist seine Verwendung auf die Behandlung von Kindern im Schulalter in endemischen Gebieten beschränkt. Kürzlich wurde eine Modifikation des Dosisschlüssels vorgeschlagen, die neue Größenkategorien für die Dosierung von Kindern im Vorschulalter umfasst, einer wichtigen Zielgruppe, die bisher von MDA-Programmen ausgeschlossen war.4,5
Wir schlagen hier eine zusätzliche Modifikation des ursprünglichen Dosisschlüssels vor, um eine genauere Methode zur Berechnung der Praziquantel-Dosis nach Größe für Erwachsene in ländlichen Endemiegebieten zu ermöglichen. Die Hinzufügung von zwei Größenkategorien zum ursprünglichen Pol ermöglicht die Dosierung von Halbtabletten, wodurch der Anteil der Erwachsenen, die eine unzureichende Praziquantel-Dosis erhalten (von 15 % auf 8,7 %), verringert und der Anteil, der eine optimale Dosierung erhält (von 32 % auf 46 %), erhöht wird; nur sehr wenige Erwachsene (< 1 %) mit einem der beiden Pole erhielten eine zu hohe Dosis (> 60 mg/kg). Mit dem modifizierten Pol, ohne Korrektur für den BMI, erhielten 91 % der Erwachsenen eine akzeptable Praziquantel-Dosis (30-60 mg/kg).
Angesichts der sich abzeichnenden Adipositas-Epidemie in Ländern, die sich in der Ernährungsumstellung befinden,13,14 ist es wichtig, dass ein modifizierter Dosispol eine zusätzliche Dosierung für übergewichtige und adipöse Erwachsene ermöglicht. Ein einfaches Piktogramm, wie es ursprünglich in Dänemark von Stunkard und anderen entwickelt11 , aber für andere Bevölkerungsgruppen validiert10,15 oder modifiziert16 wurde, würde es den Feldarbeitern ermöglichen, die Körperform visuell zu beurteilen und die Praziquantel-Dosis bei denjenigen zu erhöhen, die als übergewichtig oder fettleibig eingestuft werden. Mit BMI-Korrektur konnten wir feststellen, dass beide Dosierungsstäbe im Vergleich zu denen ohne BMI-Korrektur eine bessere Dosierung ermöglichten. Allerdings schnitt der modifizierte Dosierungsstab mit BMI-Korrektur in dieser Population ländlicher Erwachsener in Simbabwe besser ab als der ursprüngliche WHO-Dosierungsstab für Kinder. Insgesamt > hätten 98 % der Erwachsenen mit dem modifizierten Stab eine akzeptable Dosis im Bereich von 30-60 mg/kg erhalten; der Anteil der Erwachsenen, die eine unzureichende Dosis erhielten, sank auf 1,4 %, während der Anteil derjenigen, die eine zu hohe Dosis erhielten, sehr gering blieb (0,3 %).
Unterdosierung ist in Programmen zur Bekämpfung der Bilharziose besonders besorgniserregend, da sie zu einer unvollständigen oder unzureichenden Behandlung führen kann. Die Änderung des pädiatrischen Dosispols für die Verwendung bei Erwachsenen und die Anwendung einer BMI-Korrektur führten dazu, dass nur sehr wenige Erwachsene eine unzureichende Dosis erhielten. Die Zahl der Erwachsenen, die mit dieser neuen Strategie eine hohe Dosis (> 60 mg/kg) erhalten würden, blieb gering (3 Erwachsene/1.000); selbst bei dieser Dosis ist Praziquantel im Allgemeinen gut verträglich, da Tagesdosen von 100 mg/kg zur Behandlung von Neurozystizerkose 10 Tage lang sicher verabreicht werden können. Allerdings gibt es bei hohen Dosen potenzielle Nebenwirkungen, darunter Bauchschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Schwindel und Kopfschmerzen, zusätzlich zu den unnötig erhöhten Kosten für MDA-Programme, die mit einer Überdosierung von Praziquantel verbunden sind.
Ein früherer Feldversuch mit dem WHO-Dosierstab zur Verabreichung von Praziquantel zur Behandlung von Opisthorchiasis in einem Dorf in der Demokratischen Volksrepublik Laos (PDR) mit einem hohen Anteil (19,4 %) übergewichtiger Erwachsener ergab, dass der Dosierstab im Vergleich zu digitalen Waagen als Goldstandard schlecht abschnitt.17 Über eine ähnliche Einschränkung bei der Bestimmung der Ivermectin-Dosis in einer Bevölkerung im Norden Nigerias mit einem hohen Anteil übergewichtiger Personen wurde berichtet.18 Die in unserer Studie verwendeten DHS-Daten aus dem ländlichen Simbabwe zeigen, dass der Prozentsatz übergewichtiger (15,2 %) und fettleibiger (4,2 %) Erwachsener niedriger ist als in diesen früheren Studien; daher besteht die Notwendigkeit, diesen modifizierten Dosierungsstab in Umgebungen mit einer anderen Prävalenz von Übergewicht zu validieren. Wir schlagen vor, ein Piktogramm10,11 anstelle einer subjektiven visuellen Einschätzung zu verwenden, um Erwachsene zu identifizieren, die wegen Übergewicht oder Adipositas eine zusätzliche 600-mg-Tablette benötigen. Ein Piktogramm hat den Vorteil, dass es auch in Gemeinden mit geringer Lese- und Schreibkompetenz verwendet werden kann und die Notwendigkeit komplexer Dosiskorrekturen durch das Personal vor Ort vermeidet. Der Cut-off-Punkt, der die beste Sensitivität und Spezifität für Fettleibigkeit bietet, wurde in kaukasischen Populationen unter Verwendung dieses Piktogramms definiert (Abbildung 1)19; unseres Wissens wurde diese Analyse jedoch nicht in afrikanischen Populationen durchgeführt, und der optimale Cut-off-Punkt für Übergewicht wurde in keiner Population bewertet. Modifizierte Figurbewertungsskalen, die Fotos von kaukasischen Probanden verwenden, ermöglichen eine Einteilung in übergewichtig und fettleibig20; uns ist jedoch keine Skala bekannt, die Fotos von Schwarzafrikanern verwendet. Daher sind möglicherweise weitere Arbeiten erforderlich, um ein Feldinstrument zu entwickeln, mit dem Erwachsene, die in Entwicklungsländern eine zusätzliche Praziquantel-Dosierung benötigen, optimal identifiziert werden können.
Es gibt potenzielle Nachteile bei der Einführung eines neuen Dosierungsstabs für Erwachsene. Derzeit sind Papierkopien des pädiatrischen Dosierungsstabs in den Praziquantel-Kartons enthalten, die für MDA-Programme gespendet werden; die Einführung zusätzlicher Stäbe würde die Druckkosten erhöhen und könnte bei den Feldarbeitern zu Verwirrung führen. Darüber hinaus wurden die Dosisstangen eingeführt, um die Notwendigkeit zu minimieren, Praziquantel-Tabletten zu teilen, was die Dosierung erschwert und zu Verschwendung führen kann. Angesichts der jüngsten Entwicklung eines Dosierungsstabs für Kinder im Vorschulalter5 könnten die Entscheidungsträger jedoch eine Neugestaltung dieser Materialien in Erwägung ziehen, so dass alle drei Stäbe in die MDA-Boxen aufgenommen werden könnten, zusammen mit einem einfachen Piktogramm auf dem Stab für Erwachsene, um die Dosierung bei übergewichtigen und fettleibigen Erwachsenen zu erleichtern. Obwohl die Teilung der Tabletten komplizierter ist, zeigen wir hier, dass die Verwendung von halben Tabletten die Zahl der Erwachsenen, die eine optimale Praziquantel-Dosis erhalten, erhöhen würde. Darüber hinaus erfordert der Pol für das Vorschulalter eine Teilung der Tabletten, so dass eine ähnliche Änderung bei der Dosierung für Erwachsene machbar sein könnte.
Zusammenfassend haben wir den WHO-Praziquantel-Dosierungspol für die Verwendung bei Erwachsenen modifiziert und eine Anpassung für Übergewicht/Fettleibigkeit hinzugefügt, um eine praktikablere Alternative zur Waage bei der Schätzung der angemessenen Dosis für Erwachsene im Rahmen von Praziquantel-MDA-Programmen in Entwicklungsländern zu bieten. Wir zeigen, dass der modifizierte Maßstab mit BMI-Korrektur die unangemessene Dosierung reduzieren und die optimale Dosierung von Praziquantel bei Erwachsenen im ländlichen Simbabwe im Vergleich zum derzeitigen Maßstab erhöhen würde. Angesichts der hohen Krankheitslast bei Erwachsenen könnte die Vereinfachung der Massenbehandlung von Kindern im Schul- und Vorschulalter ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der Bilharziose-Kontrolle sein.