Discussion
Schistosomatoza dotyka ponad 240 milionów ludzi na całym świecie, zwłaszcza w krajach rozwijających się, w których dostęp do czystej wody i odpowiednich warunków sanitarnych jest słaby.12 Chociaż prazykwantel jest skutecznym i tanim lekiem, który nadaje się do MDA, tylko 10% osób potrzebujących leczenia w 2011 r. miało do niego dostęp.12 Opracowanie przez WHO pediatrycznego wskaźnika dawkowania pomogło rozwiązać problem luki w leczeniu poprzez ułatwienie dawkowania według wzrostu zamiast wagi; jednak jego zastosowanie jest ograniczone do leczenia dzieci w wieku szkolnym na obszarach endemicznych. Niedawno zaproponowano modyfikację dawkowania, która obejmuje nowe kategorie wzrostu odpowiadające dawkowaniu dla dzieci w wieku przedszkolnym, ważnej populacji docelowej wcześniej wyłączonej z programów MDA.4,5
Zaproponowaliśmy tutaj dodatkową modyfikację pierwotnego dawkowania, aby zapewnić dokładniejsze sposoby obliczania dawki prazykwantelu według wzrostu dla dorosłych na wiejskich obszarach endemiczności. Dodanie dwóch kategorii wysokości do oryginalnego bieguna umożliwia dawkowanie półtabletek, zmniejszając odsetek osób dorosłych otrzymujących nieodpowiednie dawki prazykwantelu (z 15% do 8,7%) i zwiększając odsetek osób otrzymujących optymalne dawkowanie (z 32% do 46%); bardzo niewielu dorosłych (< 1%) z którymkolwiek biegunem otrzymało zbyt wysoką dawkę (> 60 mg/kg). Stosując zmodyfikowany biegun, bez korekty na BMI, 91% dorosłych otrzymało akceptowalną (30-60 mg/kg) dawkę prazykwantelu.
Zważywszy na pojawiającą się epidemię otyłości w krajach przechodzących transformację żywieniową,13,14 ważne jest, aby zmodyfikowany biegun dawkowania mógł uwzględniać dodatkowe dawkowanie u dorosłych z nadwagą i otyłością. Prosty piktogram, taki jak ten opracowany pierwotnie w Danii przez Stunkarda i innych,11 ale zwalidowany10,15 lub zmodyfikowany16 dla innych populacji, umożliwiłby pracownikom terenowym wizualną ocenę kształtu ciała i zwiększenie dawki prazykwantelu u tych, którzy zostali uznani za nadwagę lub otyłość. Z korektą BMI stwierdziliśmy, że oba bieguny dawkowania pozwoliły na lepsze dawkowanie w porównaniu z brakiem korekty BMI. Jednak zmodyfikowany biegun z korektą BMI działał lepiej niż oryginalny pediatryczny biegun dawkowania WHO w tej populacji dorosłych mieszkańców wsi Zimbabwe. Ogólnie, > 98% dorosłych otrzymałoby akceptowalną dawkę w zakresie 30-60 mg/kg przy użyciu zmodyfikowanego bieguna; odsetek dorosłych otrzymujących nieodpowiednią dawkę został zmniejszony do 1,4%, podczas gdy odsetek otrzymujących wysoką dawkę pozostał bardzo niski (0,3%).
Niedostateczne dawkowanie jest szczególnie niepokojące w programach kontroli schistosomatozy, ponieważ może prowadzić do częściowego lub nieodpowiedniego leczenia. Modyfikacja pediatrycznego bieguna dawki do stosowania u dorosłych i zastosowanie korekty BMI doprowadziło do tego, że bardzo niewielu dorosłych otrzymało nieodpowiednią dawkę. Liczba dorosłych, którzy otrzymaliby dużą dawkę (> 60 mg/kg) przy zastosowaniu tej nowej strategii pozostała niska (3 dorosłych/1000); nawet przy tej dawce prazykwantel jest ogólnie dobrze tolerowany, ponieważ dawki dobowe 100 mg/kg są bezpiecznie podawane przez 10 dni w leczeniu neurocysticerkozy. Jednakże, istnieją potencjalne efekty uboczne przy wysokich dawkach, w tym ból brzucha, nudności, zmęczenie, zawroty głowy i ból głowy, oprócz niepotrzebnych zwiększonych kosztów dla programów MDA związanych z przedawkowaniem prazykwantelu.
Poprzednie testy terenowe wskaźnika dawki WHO do podawania prazykwantelu w leczeniu opisthorchiazy w wiosce w Laotańskiej Republice Ludowo-Demokratycznej (PDR) z wysokim odsetkiem (19,4%) osób dorosłych z nadwagą wykazały, że wskaźnik dawki wypadł słabo w porównaniu z wagą cyfrową jako złotym standardem17. Zgłoszono podobne ograniczenie w określaniu dawki iwermektyny wśród populacji w północnej Nigerii, która obejmowała wysoki odsetek osób z nadwagą.18 Z danych DHS dla obszarów wiejskich Zimbabwe, wykorzystanych w naszym badaniu, odsetek osób dorosłych z nadwagą (15,2%) i otyłością (4,2%) jest niższy niż w tych poprzednich badaniach; istnieje zatem potrzeba walidacji tego zmodyfikowanego wskaźnika dawki w warunkach o innej częstości występowania nadwagi. Proponujemy, aby do identyfikacji osób dorosłych, które wymagają dodatkowej tabletki 600 mg z powodu nadwagi lub otyłości, stosować piktogram,10,11 zamiast subiektywnej oceny wzrokowej. Piktogram ma tę zaletę, że może być stosowany w społecznościach o niskim poziomie piśmiennictwa i pozwala uniknąć konieczności dokonywania złożonych korekt dawki przez pracowników terenowych. Punkt odcięcia zapewniający najlepszą czułość i swoistość dla otyłości został określony w populacjach kaukaskich przy użyciu tego piktogramu (ryc. 1)19; jednak, zgodnie z naszą wiedzą, analiza ta nie została podjęta w populacjach afrykańskich, a optymalny punkt odcięcia dla nadwagi nie został oceniony w żadnej populacji. Zmodyfikowane skale oceny figury przy użyciu zdjęć kaukaskich ochotników zapewnić nadwagę i otyłość kategoryzacji20; jednak nie jesteśmy świadomi skali przy użyciu zdjęć czarnych Afrykanów. Dlatego może być wymagana dalsza praca w celu opracowania narzędzia terenowego, które optymalnie identyfikuje dorosłych wymagających dodatkowego dawkowania prazykwantelu w krajach rozwijających się.
Istnieją potencjalne niedogodności związane z wprowadzeniem nowego bieguna dawkowania dla dorosłych. Obecnie papierowe kopie pediatrycznego wzorca dawkowania są dołączone do pudełek prazykwantelu przekazanych do programów MDA; wprowadzenie dodatkowych wzorców zwiększyłoby koszty druku i może spowodować zamieszanie wśród pracowników terenowych. Dodatkowo, słupki dawkowania zostały wprowadzone, aby zminimalizować potrzebę dzielenia tabletek prazykwantelu, co komplikuje dawkowanie i może prowadzić do marnotrawstwa. Biorąc jednak pod uwagę niedawne opracowanie tyczki do dawkowania dla dzieci w wieku przedszkolnym,5 decydenci mogą rozważyć przeprojektowanie tych materiałów tak, aby wszystkie trzy tyczki mogły być zawarte w pudełkach MDA, wraz z prostym piktogramem na tyczce dla dorosłych, aby ułatwić dawkowanie osobom dorosłym z nadwagą i otyłością. Chociaż dzielenie tabletek jest bardziej skomplikowane, pokazujemy tutaj, że użycie połówek tabletek zwiększyłoby liczbę osób dorosłych otrzymujących optymalną dawkę prazykwantelu. Co więcej, biegun dla wieku przedszkolnego wymaga dzielenia tabletek, dlatego podobna zmiana w dawkowaniu dorosłych może być wykonalna.
W podsumowaniu, zmodyfikowaliśmy biegun dawkowania prazykwantelu WHO do użytku dla dorosłych i dodaliśmy korektę nadwagi / otyłości, aby zapewnić bardziej wykonalną alternatywę dla wagi w szacowaniu odpowiednich dawek dla dorosłych podczas programów MDA prazykwantelu w krajach rozwijających się. Wykazaliśmy, że zmodyfikowany biegun z korektą BMI zmniejszyłby nieadekwatne dawkowanie i zwiększyłby optymalne dawkowanie prazykwantelu u dorosłych mieszkańców wsi Zimbabwe, w porównaniu z obecnym biegunem. Biorąc pod uwagę duże obciążenie chorobą wśród dorosłych, uproszczenie masowego leczenia dla dzieci w wieku szkolnym i przedszkolnym może być ważnym krokiem w poprawie kontroli schistosomatozy.
.