Discussie
Schistosomiasis treft wereldwijd meer dan 240 miljoen mensen, vooral in ontwikkelingslanden met een slechte toegang tot schoon water en adequate sanitaire voorzieningen.12 Hoewel praziquantel een doeltreffend en goedkoop geneesmiddel is dat geschikt is voor MDA, had in 2011 slechts 10% van de mensen die een behandeling nodig hadden, er toegang toe.12 De ontwikkeling van de WHO-dosispaal voor kinderen heeft geholpen om deze behandelingskloof te dichten door dosering op basis van lengte in plaats van gewicht mogelijk te maken; het gebruik ervan is echter beperkt tot de behandeling van schoolgaande kinderen in endemische gebieden. Meer recent werd een wijziging van de doseringspool voorgesteld met nieuwe lengtecategorieën die overeenkomen met de dosering voor kinderen in de kleuterleeftijd, een belangrijke doelgroep die vroeger werd uitgesloten van MDA-programma’s.4,5
Wij stellen hier een bijkomende wijziging van de oorspronkelijke doseringspool voor om een nauwkeuriger manier te bieden om de dosis praziquantel naar lengte te berekenen voor volwassenen in landelijke gebieden waar de ziekte endemisch is. De toevoeging van twee lengtecategorieën aan de oorspronkelijke pool maakt dosering van halve tabletten mogelijk, waardoor het percentage volwassenen dat een inadequate praziquantel-dosis krijgt (van 15% tot 8,7%) daalt, en het percentage dat een optimale dosering krijgt (van 32% tot 46%) toeneemt; zeer weinig volwassenen (< 1%) met een van beide polen kregen een te hoge dosis (> 60 mg/kg). Met behulp van de aangepaste paal, zonder correctie voor BMI, kreeg 91% van de volwassenen een aanvaardbare (30-60 mg/kg) dosis praziquantel.
Gezien de opkomende obesitasepidemie in landen die de overgang naar een andere voedingswijze doormaken,13,14 is het belangrijk dat een aangepaste doseringspaal kan voorzien in aanvullende dosering voor volwassenen met overgewicht en obesitas. Een eenvoudig pictogram, zoals dat oorspronkelijk in Denemarken door Stunkard en anderen werd ontwikkeld,11 maar dat voor andere populaties werd gevalideerd10,15 of aangepast16 , zou de veldwerkers in staat stellen de lichaamsvorm visueel te beoordelen en de dosis praziquantel te verhogen bij diegenen die als te zwaar of zwaarlijvig worden beschouwd. Met BMI-correctie vonden we dat beide doseringspolen een betere dosering mogelijk maakten in vergelijking met geen BMI-correctie. Echter, de gewijzigde pool met BMI-correctie presteerde beter dan de oorspronkelijke WHO pediatrische doseringspool in deze populatie van landelijke Zimbabwaanse volwassenen. Over het geheel genomen zou > 98% van de volwassenen een acceptabele dosis in het bereik van 30-60 mg/kg hebben gekregen met behulp van de aangepaste paal; het percentage volwassenen dat een inadequate dosis kreeg werd teruggebracht tot 1,4%, terwijl het percentage dat een hoge dosis kreeg zeer laag bleef (0,3%).
Onderdosering is een bijzonder punt van zorg in programma’s ter bestrijding van schistosomiasis omdat het kan leiden tot gedeeltelijke of inadequate behandeling. Het aanpassen van de pediatrische doseringspool voor gebruik bij volwassenen en het toepassen van een BMI-correctie leidde ertoe dat zeer weinig volwassenen een inadequate dosis kregen. Het aantal volwassenen dat met deze nieuwe strategie een hoge dosis (> 60 mg/kg) zou krijgen, bleef laag (3 volwassenen/1.000); zelfs bij deze dosis wordt praziquantel over het algemeen goed verdragen omdat dagelijkse doses van 100 mg/kg veilig gedurende 10 dagen worden toegediend voor de behandeling van neurocysticercose. Er zijn echter mogelijke bijwerkingen bij hoge doses, waaronder buikpijn, misselijkheid, vermoeidheid, duizeligheid en hoofdpijn, naast de onnodige hogere kosten voor MDA-programma’s in verband met overdosering van praziquantel.
Eerdere veldtests van de WHO-doseerstandaard voor het toedienen van praziquantel voor de behandeling van opisthorchiasis in een dorp in de Democratische Volksrepubliek Laos (PDR) met een hoog percentage (19,4%) volwassenen met overgewicht, leidden tot de conclusie dat de doseerstandaard slecht presteerde in vergelijking met de digitale weegschaal als gouden standaard.17 Een soortgelijke beperking bij het bepalen van de dosis ivermectine onder een populatie in Noord-Nigeria met een hoog percentage personen met overgewicht werd gerapporteerd.18 Uit de landelijke DHS-gegevens van Zimbabwe die in onze studie zijn gebruikt, blijkt dat het percentage volwassenen met overgewicht (15,2%) en obesitas (4,2%) lager is dan in deze eerdere studies; er is daarom behoefte aan validatie van deze aangepaste dosismeter in settings met een andere prevalentie van overgewicht. Wij stellen voor een pictogram,10,11 in plaats van een subjectieve visuele beoordeling te gebruiken om volwassenen te identificeren die een extra tablet van 600 mg nodig hebben in verband met overgewicht of obesitas. Een pictogram heeft het voordeel dat het kan worden gebruikt in gemeenschappen met een geringe geletterdheid en dat het geen ingewikkelde dosiscorrecties door veldwerkers vereist. Het afkappunt met de beste sensitiviteit en specificiteit voor zwaarlijvigheid is met behulp van dit pictogram in Kaukasische populaties vastgesteld (figuur 1)19; voor zover wij weten is deze analyse echter niet in Afrikaanse populaties uitgevoerd en is de optimale afkappunt voor overgewicht in geen enkele populatie geëvalueerd. Gewijzigde figuur-waardering schalen met behulp van foto’s van Kaukasische vrijwilligers bieden overgewicht en obesitas categorisatie20, maar we zijn niet op de hoogte van een schaal met behulp van foto’s van zwarte Afrikanen. Daarom kan verder werk nodig zijn om een veldinstrument te ontwikkelen dat optimaal volwassenen identificeert die een extra praziquantel-dosering nodig hebben in ontwikkelingslanden.
Er zijn potentiële nadelen aan de invoering van een nieuwe doseringspool voor volwassenen. Momenteel worden papieren kopieën van de pediatrische dosistabel opgenomen in dozen praziquantel die voor MDA-programma’s worden gedoneerd; de invoering van extra dosistabellen zou de drukkosten doen stijgen en kan verwarring veroorzaken bij de veldwerkers. Bovendien werden de doseringspolen ingevoerd om de noodzaak te verminderen om de praziquantel-tabletten te verdelen, wat het doseren bemoeilijkt en tot verspilling kan leiden. Gezien de recente ontwikkeling van een doseerpole voor kinderen tot de kleuterklas5 , kunnen de beleidsmakers echter overwegen deze materialen opnieuw te ontwerpen, zodat alle drie de palen in de MDA-doosjes kunnen worden opgenomen, samen met een eenvoudig pictogram op de doseerpole voor volwassenen om het doseren van volwassenen met overgewicht en obesitas te vergemakkelijken. Hoewel het verdelen van tabletten gecompliceerder is, tonen wij hier aan dat het gebruik van halve tabletten het aantal volwassenen dat een optimale dosis praziquantel krijgt, zou verhogen. Bovendien vereist de kleuterleeftijdspool het delen van tabletten, zodat een soortgelijke verandering in de dosering voor volwassenen haalbaar kan zijn.
Tot besluit hebben wij de WHO-praziquantel-doseerpool gewijzigd voor gebruik door volwassenen en een aanpassing voor overgewicht/obesitas toegevoegd om een haalbaarder alternatief te bieden voor weegschalen bij het schatten van de juiste doses voor volwassenen tijdens praziquantel MDA-programma’s in ontwikkelingslanden. Wij tonen aan dat de gewijzigde pool met BMI-correctie de inadequate dosering zou verminderen en de optimale dosering van praziquantel bij volwassenen op het platteland van Zimbabwe zou verhogen, in vergelijking met de huidige pool. Gezien de grote ziektelast onder volwassenen, kan het vereenvoudigen van de massabehandeling voor schoolgaande en kleuterleeftijd kinderen, een belangrijke stap zijn in het verbeteren van de controle van schistosomiasis.