Estudos bionecânicos mostram que o ligamento interespinhoso funciona em combinação com o ligamento supraespinhoso e o sabor ligamentar para fornecer resistência à flexão da coluna lombar . O ligamento interespinhoso é um dos mecanismos que mantém a estabilidade sagital do segmento espinhal. A reação inflamatória com formação de líquido e cisto dentro do ligamento interespinhoso pode resultar do enfraquecimento e alongamento repetitivo crônico do ligamento. A área ventral próxima ao espaço peridural posterior é a secção mais fraca e onde se desenvolvem os quistos. A degeneração e fraqueza deste ligamento leva à aproximação do processo espinhoso, mas o mais importante é a tendência a desenvolver instabilidade e anterolistese, ou deslocamento para frente das vértebras superiores sobre as inferiores, no segmento envolvido. As diferentes alterações patológicas identificadas nas ressonâncias magnéticas (RM) com doença de Baastrup, bursite intersticial e cistos epidurais dorsais fazem parte do processo degenerativo e biomecânico que ocorre após os ligamentos interespinhosos e supraespinhosos se deteriorarem e perderem a resistência à tração. Obviamente existem muito poucos estudos patológicos da doença de Baastrup, mas as bursas são comumente encontradas no espaço interespinhoso. Em autópsias, cistos interespinhosos com alterações inflamatórias, erosão óssea e hipertrofia óssea têm sido frequentemente descritos e são significativamente mais comuns com a idade avançada, sendo encontrados em até 40% dos espécimes.
O contato real dos processos espinhosos observados nas radiografias simples como base para o diagnóstico da doença de Baastrup pode freqüentemente ser uma parte menor de todos os achados radiológicos do paciente e pode ser indicativo de degeneração segmentar subjacente. As tomografias computadorizadas (TC) mostram hipertrofia óssea dos processos espinhosos comoventes combinados com esclerose reativa, bem como hipertrofia da articulação da faceta. À medida que a RM tornou-se a técnica de imagem padrão da coluna vertebral, os cistos intraespinhais e outras patologias das facetas começaram a ser “associados” com as bursas interespinhosas do líquido. Há uma ampla gama de diferentes bursas e cistos vistos nesses pacientes comumente identificados nas articulações das facetas. As ressonâncias magnéticas revelam um espectro de anormalidades no ligamento interespinhoso decorrentes da alteração cística do fluido, espessamento do sabor do ligamento adjacente e anterólise das vértebras envolvidas. Havia frequentemente doença multinível na ressonância magnética. Bursas e fissuras foram mais comumente vistas em L4-5, mas também em L3-4 e L5-S1. Conexões entre essas bursas e o espaço peridural foram encontradas em 50% dos casos .
Incorporando a biomecânica juntamente com os achados radiológicos, levantamos a hipótese de que o cisalhamento repetitivo devido ao enfraquecimento dos ligamentos interespinhosos e supraespinhosos leva ao desenvolvimento de bursas e cistos adventícios interespinhais, e extensão de um processo inflamatório dentro do ligamento do sabor. Este processo degenerativo progressivo contribui para a estenose do canal mole, frequentemente observada em muitos casos, embora muitos pacientes apresentem inicialmente dor lombar posicional localizada e não claudicação neurogênica (Figura 2).
Figura2:Líquido interespinhoso com estenose L4-5 de um nível em estudos de ressonância magnética (RM) sagital T2
A: Líquido interespinhoso L5-S1 grande hiperintenso (duas setas brancas sólidas) sem aumento ligamentar. L4-5 aumento ligamentar mínimo posterior (seta branca tracejada) com estenose precoce do canal. L4-5 disco intervertebral tem sinais iniciais de dessecação do sinal T2.
B: Disco intervertebral estreito e dessecado em L4-5 com bulbo anular (seta preta tracejada) com cisto vertebral posterior dorsal mínimo (seta branca tracejada) causando estenose do canal central posterior ligada ao fluido interespinhoso (setas brancas sólidas).
C: espondilolistese de grau 1 em L4-5 (seta preta tracejada), hipertrofia do ligamento fibroso posterior sabor (seta branca tracejada) e fluido no espaço interespinhoso (setas brancas sólidas tracejadas).
p>D: disco intervertebral L4-5 estreito degenerado com protuberância anular e espondilolistese de grau 1 (seta preta tracejada superior). Espondilolistese de grau 2 em L5-S1 com degeneração acentuada da placa terminal (seta preta a tracejado inferior). Cisto interespinhoso posterior (seta vermelha sólida) com hipertrofia ligamentar acentuada e estenose em L4-5 (duas setas brancas a tracejado). Edema marcado e deslocamento das raízes cauda equina.
Originalmente, devido à descrição de Baastrup relacionando o problema aos processos espinhosos, o tratamento foi direcionado para a anormalidade interespinhosa observada nas radiografias simples e originalmente consistiu em cirurgia para remoção do processo espinhoso com resultados pobres e inconsistentes. Beks revisou 64 pacientes que fizeram a ressecção do processo espinhoso com resultados muito ruins. Apenas 11/64 pacientes relataram alívio da dor. Estudos radiográficos na forma de radiografias (ou seja, sem TC ou RM) foram revistos retrospectivamente e mostraram que todos os 53 pacientes que falharam na cirurgia tinham outra patologia espinhal, incluindo espondilose lombar em 55%, degeneração discal em 23%, e estenose espinhal em 13%. Ele corretamente atribuiu a patologia não reconhecida como sendo a razão pela qual a ressecção do processo espinhoso não foi bem sucedida. A conclusão foi que a doença de Baastrup não é uma entidade doentia por si só, mas é resultado de alterações mecânicas nos ligamentos interespinhosos e supraespinhosos, discos lombares degenerativos e facetas com bursas interespinhosas, formação de osteófitos e espondilose .
A título individual, foram publicados relatos de casos individuais de descoberta de cistos epidurais e massas causadoras de estenoses associadas à doença de Baastrup, mas posteriormente reconheceu-se que estes dois problemas eram muito mais comumente associados . Chen, et al. revisaram 10 casos de cistos intra-espinhais dorsais posteriores e observaram doença discal degenerativa simultânea e graus variáveis de estenose, espondilolistese no nível do cisto ou abaixo dele com degeneração acentuada da faceta e três pacientes apresentaram efusões articulares da faceta. Concluíram que a doença de Baastrup está associada a fluido interespinhoso e, se a bursa do fluido for suficientemente grande, pode se estender até o espaço peridural posterior, causando estenose do canal. Também observaram que nem todos os cistos comunicam com as articulações da faceta ou com o espaço peridural dorsal. A RM também mostrou estenose grave devido a uma massa fibrosa posterior não cística frequentemente com um sinal de fluido linear do espaço interespinhoso. Na cirurgia, uma fenda interespinhosa foi encontrada e facilmente sondada sem excisão do ligamento interespinhoso. Os relatos histológicos mostraram a composição como sendo uma massa de matriz de colágeno com inflamação periférica. Eles sugeriram que o cisto de Baastrup pode mudar com o tempo tornando-se mais fibroso. Kwong, et al. realizaram outra revisão retrospectiva radiológica de 1008 tomografias e descobriram que 41% tinham evidência da doença de Baastrup, mais comumente em L4-5, e a frequência deste achado aumentou com a idade e também se tornou multinível. Eles concluíram que a doença de Baastrup fazia parte das alterações degenerativas esperadas da coluna vertebral com a idade e pediram cautela antes de diagnosticar a doença de Baastrup como a única causa de dor nas costas. Um estudo com o uso de distração interespinhosa e dispositivos estabilizadores demonstrou claramente que a estabilização do espaço interespinhoso leva à resolução do cisto e alívio sintomático, sugerindo que as alterações císticas degenerativas são uma reação à instabilidade resultante da deterioração e frouxidão do ligamento interespinhoso degenerativo (Figura 3).
Figura3:Ressonância magnética sagital em T2 (RM): Degeneração do disco L4-5 com cisto dorsal posterior e fluido interespinhoso hiperintenso
A: Sinal do fluido interespinhoso hiperintenso T2 em L4-5 (setas brancas sólidas) levando ao cisto epidural posterior causando estenose lombar (setas pretas tracejadas). Há dessecação discal associada e abaulamento anular posterior (seta branca tracejada).
B: espondilolistese L3-4 grau 1 e abaulamento anular (seta branca tracejada) com espaço reduzido do disco L3-4 com cisto posterior grande (seta branca sólida mais alta) com sinal T2 hiperintenso inferior ao ligamento amarelo hipertrofiado (setas brancas sólidas médias e inferiores). Compressão Cauda equina ao nível L4 (seta preta tracejada). Espondilolistese de grau 1 separada em L5-S1.
Patientes presentes com sintomas de dor lombar localizada pior com extensão (ou seja, doença típica de Baastrup), ou dor lombar mais generalizada secundária à degeneração da face ou associada a sintomas devidos à compressão do canal raquidiano . Se os pacientes são sintomáticos na doença de Baastrup ‘clássica’, eles só têm dor lombar posicional e muito localizada na linha média. É importante determinar se os pacientes têm outros sinais e sintomas mais típicos de degeneração facetária, espondilolistese degenerativa, estenose espinhal ou claudicação neurogênica. Se houver uma falha na redução significativa da dor após tratamentos conservadores, incluindo fisioterapia e medicação anti-inflamatória, as injeções são geralmente consideradas. As injeções típicas são feitas através da colocação da agulha espinhal guiada fluoroscopicamente entre os dois processos espinhosos e/ou dentro da área de formação do líquido visto na RM com aspiração realizada primeiro (se houver líquido cístico dentro do espaço interespinhoso na RM) e seguido por uma injeção de esteróides . Se a dor voltar, outra opção é colocar um eletrodo de radiofreqüência da mesma forma com coagulação térmica de múltiplas áreas dentro do cisto e do ligamento interespinhoso. Se houver sintomas de claudicação neurogênica e a RM revelar um cisto epidural dorsal com ou sem estenose ligamentar, então os eletrodos de radiofrequência também podem ser usados para estender a lesão para o espaço peridural posterior. Isto mostrou diminuir ou ablacionar o cisto posterior e a estenose do canal associado. Se os sintomas predominantes estiverem relacionados à claudicação neurogênica ou radiculopatia, então a descompressão ou estabilização cirúrgica pode ser necessária. Na avaliação dos sintomas clínicos relativos aos achados radiológicos na TC e RM, é fundamental não diagnosticar em demasia os achados degenerativos subjacentes . Se o paciente tem apenas dor lombar postural localizada com extensão sem qualquer achado radicular ou claudicação, então o uso inicial de infiltração interespinhosa simples ou ablação por radiofreqüência dentro do ligamento interespinhoso deve ser o tratamento inicial apropriado após falha das medidas conservadoras.