Enucleação a laser de hólmio da próstata: Técnica Modificada de Dois Lóbulos versus Técnica Tradicional de Três Lóbulos – Um Estudo Aleatório

Abstract

Fundo. A enucleação Holmium laser da próstata (HoLEP) é considerada o tratamento endoscópico padrão da hiperplasia benigna da próstata (HBP), mas a cirurgia HoLEP tradicional irá causar algumas complicações pós-operatórias. Este estudo foi tentado para avaliar a segurança e eficácia da técnica modificada de dois lóbulos versus a técnica tradicional de três lóbulos do PEATE, focando principalmente a incidência de ejaculação retrógrada (ER) e incontinência urinária (IU). Métodos. De março de 2014 a fevereiro de 2017, 191 homens com HBP foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: 97 foram submetidos à técnica modificada de dois lóbulos; 94 foram submetidos à técnica tradicional de três lóbulos. Todos os pacientes foram acompanhados durante 12 meses. Os resultados primários foram incidência de RE e IU, e os secundários foram escore internacional de sintomas da próstata (IPSS), qualidade de vida (QOL), taxa máxima de fluxo urinário (MFR), e urina residual entre os pacientes estudados. Resultados. Em comparação com a técnica tradicional, os pacientes do grupo modificado tiveram uma diminuição estatisticamente significativa na frequência da IU (1,03% vs 8,51%, ) e RE no 6º mês (33,33% vs 63,64%, ) e 12º mês (13,33% vs 50%, ) e um aumento significativo no volume ejaculatório no 6º mês () e 12º mês (). Além disso, o HoLEP modificado foi mais benéfico para os pacientes de acordo com a mudança da pontuação de QoL a 1 mês (), 3 meses (), 6 meses (), e 12 meses (). Conclusões. A tecnologia modificada de dois lóbulos do HoLEP reduziu a incidência de RE e IU, o que melhorou a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia em comparação com a tecnologia tradicional de três lóbulos. Este estudo é registrado com ChiCTR1800018553.

1. Introdução

A hiperplasia benigna da próstata (HPB) é uma condição médica comum em homens idosos, e embora possa ser administrada com medicamentos, a cirurgia continua sendo o pilar do tratamento. Atualmente, muitos estudos têm demonstrado as vantagens do HoLEP na ressecção de uma maior quantidade de tecido em relação à ressecção transuretral da próstata (TURP) e a fotovaporização da próstata (PVP) .

P>Nem obstante, dados a longo prazo indicam que a enucleação pode causar complicações pós-operatórias, incluindo ejaculação retrógrada (ER) e incontinência urinária (IU). Shigemura et al. relataram que, entre 497 pacientes tratados por 39 cirurgiões, a incidência de IU foi >10% . Um estudo recente relatou uma taxa de 73,1% de IR após o HoLEP . Os urologistas pensavam que a RE ou IU dos pacientes após o HoLEP era provavelmente devido a um dano excessivo ao colo vesical e a outros tecidos normais durante a cirurgia . Tentamos introduzir um conjunto de técnicas modificadas de HoLEP para reduzir a incidência de RE e IU com base na anatomia e fisiologia .

2. Métodos

2,1. O desenho do estudo

Critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes com idade >50 anos, LUTS refratários secundários à HBP, International Prostate Symptom Score (IPSS) de >15, taxa máxima de fluxo urinário (Qmax) de <15 ml/s ou pacientes com retenção urinária aguda secundária à HBP, cuja tentativa de esvaziamento urinário falhou, e o tamanho da próstata na ultrassonografia transretal pré-operatória (TRUS) foi de 40-150 ml. Os critérios de exclusão incluíram história de cirurgia prostática ou uretral prévia e distúrbios de esvaziamento não relacionados à hiperplasia benigna da próstata. Em caso de suspeita, o carcinoma da próstata foi excluído por biópsia.

Duzentos pacientes que preencheram os critérios de inclusão com HBP foram recrutados entre março de 2014 e fevereiro de 2017. Os pacientes participantes do estudo foram divididos aleatoriamente em 2 grupos (usando envelopes numerados consecutivamente contendo o tratamento aplicado). No decorrer dos experimentos, 3 e 6 pacientes foram excluídos nos grupos modificado e tradicional, respectivamente (Figura 1). A idade do paciente, volume da próstata, antígeno prostático específico (PSA), volume residual de urina pós-movóide (PVR), Qmax, IPSS, escore Qol e Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) foram registrados antes das operações. Os resultados peri-operatórios, como tempo operatório, taxa de transfusão, duração do cateter, permanência hospitalar e queda nos níveis de HGB também foram coletados. Após a cirurgia, o acompanhamento foi agendado pelo investigador que ficou cego para o grupo de tratamento aos 1, 3, 6 e 12 meses. O protocolo de acompanhamento incluiu verificação de PVR, IPSS, QoL score, questionários de Qmax, IIEF score, IU que foi diagnosticada através de uma história completa e uso de almofada, retenção urinária, volume ejaculatório e RE que foi avaliado pela análise de sêmen e urinálise pós-jaculatório. No caso de uma deterioração significativa dos parâmetros de micturição, foram realizadas mais investigações e cirurgias repetidas quando indicadas.

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Figura 1

fluxo de participantes através do estudo.

2.2. Procedimentos Cirúrgicos

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral por um único cirurgião com 8 anos de experiência em HoLEP, que já realizou 500 procedimentos HoLEP. Holmium: YAG laser (tamanho de fibra 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Califórnia) com ajuste de potência de 2 J/40-50 Hz e um ressectoscópio de irrigação contínua de fluido 26-F Olympus com 0,9% de solução salina como o fluido de irrigação foram utilizados para HoLEP. No final da cirurgia, um cateter de três vias 20-F foi inserido e retido in situ até que a urina estivesse limpa.

2.2.1. O HoLEP tradicional

HoLEP foi realizado de acordo com o procedimento anteriormente mencionado por Tan e Gilling .

P>Passo 1 (enucleação dos lóbulos). Incisões bilaterais do colo vesical foram feitas nas posições de 5 e 7 horas, e a profundidade foi aumentada até que todas as fibras circulares tivessem sido divididas. As incisões foram estendidas para baixo, junto ao verumontanum. As extremidades distais das incisões do colo vesical foram então unidas apenas proximalmente ao verumontano com uma incisão transversal, e o lobo mediano foi dissecado na cápsula de forma retrógrada em direção ao colo vesical. Em seguida, os lobos laterais foram minados de cada lado, estendendo a incisão inicial do colo vesical lateralmente e circunferencialmente no ápice, trabalhando em direção às posições de 2 e 10 horas. O plano foi desenvolvido a partir do ápice em direção ao colo vesical. Também foi feita uma incisão no colo vesical na posição das 12 horas, descendo até a cápsula. Um movimento de varredura foi usado para continuar a incisão circunferencial, lateralmente e distalmente, até que o ressectoscópio pudesse ser parcialmente retirado e os planos superior e inferior de ressecção pudessem ser visualizados e conectados. Uma vez liberado cada um dos lobos laterais do colo vesical, a hemostasia foi realizada com um raio laser desfocado.

P>Passo 2 (morcelação dos fragmentos de próstata). Um morcelador mecânico extraiu o tecido usando lâminas recíprocas e uma sucção de alta potência dentro da bexiga. Fragmentos do tecido passaram através do tubo de sucção auxiliados por uma bomba de roletes e foram coletados em uma meia especial que se encaixava na extremidade do tubo.

2.2.2. HoLEP modificado

P>Passo 1 (enucleação dos lóbulos). A primeira incisão foi feita circunferencialmente estendendo-se da posição 7 horas para a posição 11 horas perto do verumontanum, e a profundidade foi estendida para a superfície dos glândulas (Figura 2 Passo 1). Subsequentemente, as incisões foram alongadas até à posição das 11 horas, a aproximadamente 1 cm do colo vesical (Figura 2 Passo 2). Foi utilizado um movimento de varrimento para continuar a incisão até à posição das 7 horas, proximal ao colo vesical, lateralmente (Figura 2 Passo 3). Depois disto, as incisões foram unidas na posição das 7 horas perto do verumontano (Figura 2 Passo 4). Após as incisões, o lóbulo lateral foi completamente enucleado. Uma vez liberado o lobo unilateral, mais espaço estava disponível para enucleação dos lobos restantes.
Então, a incisão foi feita, começando a partir da posição anterior das 7 horas proximal ao verumontano em direção à posição 1 hora, e a profundidade foi estendida para a superfície das glândulas (Figura 2 Passo 5). Subsequentemente, na posição 1 hora, a aproximadamente 1 cm do colo vesical, as incisões foram estendidas para dentro (Figura 2 Passo 6). Foi utilizado um movimento de varredura para continuar a incisão até à posição anterior das 7 horas, proximal ao colo vesical, lateralmente (Figura 2 Passo 7). Após as incisões, os lobos restantes foram completamente enucleados.
Cautela foi necessária durante a cirurgia para evitar danificar a mucosa do colo vesical e parte da uretra membranosa, bem como as fibras circulares do esfíncter uretral interno (Figura 2(f)). A membrana mucosa da uretra prostática das 11 horas às 13 horas foi preservada o máximo possível (Figura 2(g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.

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P>Passo 2 (morcelação dos fragmentos da próstata). A morcelação foi realizada como mencionado no Passo 2 da Secção 2.2.1. Antes do final da cirurgia, 20 mg de furosemida intravenosa foram administrados rotineiramente; em seguida, um cateter de Foley 22-F de três vias foi colocado na bexiga e conectado a um saco de drenagem.

2.3. Análise estatística

Dados contínuos foram registrados como média ± DP, se distribuídos normalmente, ou como média de classificação, se não distribuídos normalmente. Os dados normalmente distribuídos foram analisados com o teste t de Student, enquanto o teste de Wilcoxon rank sum foi usado para dados que não foram distribuídos normalmente. Os valores de <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Além disso, uma ampla gama de estudos confirma que a preservação do colo vesical feita melhora o retorno precoce da continência urinária . A parte pré-prostática da uretra tem cerca de 1 cm de comprimento, estende-se desde a base da bexiga até à próstata e está associada a um manguito circular de fibras musculares lisas (o esfíncter uretral interno) . Além disso, a pesquisa mostrou que existe um tecido fibromuscular chamado lobo anterior, que contém menos tecido glandular do que outros no abdômen da uretra da próstata. Além disso, a preservação seletiva de epitélio parcial na parede anterior do trato urinário aumenta a epitelização do trato urinário após trauma cirúrgico e, assim, minimiza a irritação da ferida cirúrgica pela urina e reduz a formação de cicatrizes . Além disso, na nossa opinião, a membrana uretral, que não foi cortada entre as posições das 11 e 13 horas, manteve a forma da fossa prostática e ajudou a acelerar as contrações da próstata. No estudo atual, a ressecção transuretral seletiva da próstata, preservando a membrana uretral entre as posições de 11 e 13 horas, oferece uma alternativa mais eficaz e segura à TURP para pacientes com HPB de pequeno volume .

Os resultados mostraram que as taxas de ocorrência de RE e IU foram baixas em 33,33% e 1,03% no grupo modificado, respectivamente. A mudança de QoL foi melhor no grupo modificado do que no grupo tradicional no 1°, 3°, 6° e 12° meses após a cirurgia. Uma pesquisa multinacional em larga escala entre aproximadamente 14.000 homens com idade entre 50 e 80 anos, destacou que a função ejaculação desempenha um papel importante na QdV, mesmo em homens idosos com HBP sintomática. Além disso, alguns artigos relataram que os pacientes com ER tinham escores de QoL mais altos e concordaram com os nossos resultados. A alteração da taxa de fluxo urinário máximo foi significativamente menor no grupo modificado do que no grupo tradicional. Achamos que isto se deve ao fato do grupo modificado ter preservado mais tecido detrusor e membrana uretral do que o grupo tradicional, resultando em maior resistência ao fluxo. Embora a diminuição da taxa máxima de fluxo urinário tenha indicado a possibilidade de restrição ou obstrução uretral, o Qmax de dois grupos ainda estava na faixa de normalidade. Além disso, a frequência de retenção urinária pós-operatória não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos.

No entanto, um estudo recente pensou que o fechamento do colo vesical pode não ser importante para manter a ejaculação anterógrada. Kim et al. listaram dois artigos , que mostraram que a ejaculação retrógrada ocorreu em pacientes após linfadenectomia retroperitoneal para tumor de testículo com colo vesical fechado. No entanto, estes dois artigos não disseram que a RE não ocorreria quando o colo vesical fosse destruído. Kim et al. também listaram outros três artigos a fim de explicar que os pacientes poderiam sustentar a ejaculação ortostática após a cistectomia de próstata poupada e a formação de neobladder. No entanto, havia alguns pacientes em todos estes três artigos que tiveram ejaculação retrógrada após a cirurgia. Em nossa opinião, quando na ausência de comparação, não pudemos tirar a conclusão de que RE não teve correção com a estrutura da região do colo vesical. Em nosso estudo, retivemos seletivamente a membrana mucosa do colo vesical, as fibras circulares do esfíncter uretral interno e a membrana uretral entre as posições de 11 e 13 horas no grupo HOLEP modificado, mas não no grupo tradicional. Os resultados mostraram 33,33% de RE no grupo modificado, mas 63,64% no grupo tradicional. Pode ser devido ao mecanismo de fechamento do colo vesical e à manutenção da forma da fossa prostática.

Estudos transversais têm mostrado que o HoLEP teve uma curva de aprendizagem mais acentuada que a TURP, levando à hesitação em aprender HoLEP entre os urologistas. Placer et al. descobriram que a IU foi vista nos estágios iniciais da curva de aprendizado autodidata, embora o procedimento tenha permanecido eficaz. Outro estudo mostrou que uma experiência de mais de 20 casos ajudou significativamente um cirurgião a diminuir a incontinência urinária pós-HoLEP de pacientes. Gong et al. introduziram uma técnica modificada de enucleação de dois lóbulos do PEUH que facilitou o trabalho e diminuiu o tempo operatório. Em seu estudo, a incidência de incontinência transitória foi de 2%, devido à preservação do esfíncter externo. Recentemente, Miernik e Schoeb apresentaram o HoLEP “3 cavalos de incisão em forma de sapato” para a prevenção do colo vesical, que foi mais fácil de aprender, mas a incidência de IU e RE pós-operatória não foi registrada e estudada .

HoLEP continua sendo uma opção viável de tratamento na HBP. As diferenças entre os desenhos de procedimentos cirúrgicos podem ser fatores que influenciam os resultados terapêuticos. Nosso estudo tentou introduzir um novo procedimento para HoLEP para reduzir a incidência de IU e ER. No entanto, tinha várias limitações. Muitos pacientes interromperam o acompanhamento pós-operatório, mas as razões para a desistência não foram investigadas. É possível que algumas das desistências tenham desenvolvido complicações graves, recorrência da HBP, ou procuraram tratamento em outro lugar. Além disso, este estudo foi um estudo unicêntrico cuja generalização deveria ser preocupada. A seguir, será lançado nas outras instituições.

5. Conclusão

Verificamos que as pacientes do grupo modificado sofreram menos incontinência urinária pós-operatória. Embora a IU não tivesse diferença significativa entre dois grupos no 12º mês, houve uma tendência decrescente nos números da IU no grupo modificado. Além disso, a RE e o volume ejaculatório tiveram diferença significativa no 6º e 12º mês. Na clínica, também constatamos que os pacientes do grupo modificado recuperaram rapidamente o controle urinário, ganhando aclamação e diminuindo a contradição entre pacientes e médicos.

Siglas

>HoLEP:

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis.

Conflitos de interesse

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Contribuições dos autores

Yichun Zheng foi responsável pela administração do projeto. Congcong Xu escreveu o rascunho original. Caixiu Lin e Zhen Xu estiveram envolvidos na visualização. Sheng Feng, Mingwei Sun, e Jijun Chen realizaram a cura de dados.

Agradecimentos

Este estudo foi financiado pela Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) e pela National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022).

Materiais Suplementares

O arquivo suplementar é o dado original para os resultados de todos os pacientes. Folha1: grupo modificado. Folha2: grupo tradicional. (Materiais Suplementares)