Una mujer tailandesa de 31 años de edad, agricultora de mandioca de Prachinburi, una provincia en la región oriental de Tailandia, se presentó en un hospital universitario de Bangkok con fiebre y dolor abdominal durante un mes (ver archivo adicional 1: Figura S1). En su historial ginecológico destacaban tres cesáreas y una ligadura de trompas. Mantenía relaciones sexuales regulares con su marido. No tenía ninguna otra condición médica. Desarrolló un dolor abdominal severo y sordo constante en el área del cuadrante inferior izquierdo durante un mes. También tenía fiebre alta persistente sin escalofríos. Se quejaba de dolor, hinchazón y enrojecimiento de los genitales sin ninguna úlcera. También tenía una cantidad moderada de flujo vaginal blanquecino inodoro. Perdió ocho kilos en un mes de forma involuntaria. Visitó al ginecólogo y recibió una prescripción de dos semanas de doxiciclina oral y metronidazol. La inflamación de los genitales se resolvió; sin embargo, seguía teniendo dolor abdominal, flujo vaginal y fiebre alta. Como agricultora de yuca, solía sentarse en el suelo en el campo y nadar en el estanque.
En la presentación, el índice de masa corporal de la paciente era de 48 kg/m2. Sus signos vitales eran los siguientes: temperatura corporal, 39,5 °C; presión arterial, 120/60 mmHg; pulso, 98 latidos/min; frecuencia respiratoria, 20 respiraciones/min. En la exploración física, la piel, el sistema respiratorio y cardiovascular eran clínicamente normales. No había linfadenopatías. El examen abdominal reveló una cicatriz quirúrgica abdominal baja transversal, distensión leve, sonido intestinal normoactivo, sensibilidad moderada en el área del cuadrante inferior izquierdo, sin sensibilidad de rebote, sin guardia, sin masa palpable. El hígado y el bazo no eran palpables. La matidez esplénica fue negativa. El examen genital reveló un leve eritema de los labios mayores, sin úlcera. El examen pélvico reveló eritema leve de los genitales externos, mínima secreción pardusca dentro de la vagina y dolor de excitación en el lado izquierdo del cuello uterino.
Resultado de laboratorio inicial. El recuento sanguíneo completo reveló un recuento de glóbulos blancos de 15.300 células/mm3 con un 79% de neutrófilos. Hematocrito del 28%, concentración de hemoglobina de 8,8 g/dL, recuento de plaquetas de 531.000 células/mm3, BUN 6 mg/dL, Cr 0,55 mg/dL, glucosa en ayunas de 305 mg/dL, HbA1C de 13,94%. La prueba de función hepática mostró AST 33 U/L, ALT 13 U/L, ALP 266 U/L, TB 0,5 mg/dL, DB 0,3 mg/dL, alb 18,7 g/L, glob 39,0 g/L (Tabla 1).
Su radiografía de tórax era normal. Se le diagnosticó diabetes mellitus tipo 2 y tenía control glucémico con inyección de insulina. La ecografía transvaginal reveló un gran absceso tubo-ovárico izquierdo de tamaño 9,4 × 4,8 cm localizado en la parte anterior de su útero (Fig. 1). El hemocultivo no reveló crecimiento del organismo. Recibió gentamicina y clindamicina por vía intravenosa durante nueve días; sin embargo, no mejoró. La laparotomía exploratoria urgente reveló un hidrosalpinx izquierdo con una acumulación de pus de 100 ml localizada entre la pared anterior del útero y la trompa de Falopio izquierda extendida a la vaina del recto anterior y al músculo recto. El pus se drenó y se envió para un cultivo bacteriano y una prueba de sensibilidad a los antibióticos. Los resultados del cultivo inicial mostraron un crecimiento escaso de Burkholderia pseudomallei. Se inició entonces el tratamiento según la pauta de sensibilidad el día 14 del ingreso. Los anticuerpos séricos contra el antígeno melioide mediante una prueba interna de hemaglutinación indirecta (IHA) fueron positivos con un título de 1:2560. La investigación posterior con tomografía computarizada de todo el abdomen reveló múltiples abscesos esplénicos de 0,5-1,3 cm de tamaño y un absceso hepático de 0,8 cm (Fig. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.