Conjuntivitis en el embarazo: estudio de caso

Resultados del aprendizaje

Al final de este estudio de caso, podrá:

• Describir la fisiopatología, los signos y síntomas y el diagnóstico de la conjuntivitis bacteriana;
• Describir las opciones de tratamiento disponibles para la conjuntivitis bacteriana;
• Describir la química y el mecanismo de acción de los fármacos antimicrobianos utilizados para tratar la conjuntivitis;
• Describir los factores a tener en cuenta en la formulación de colirios;
• Describir los factores a tener en cuenta en la prescripción de productos tópicos para pacientes embarazadas.

La señora NC tiene 29 años y está embarazada de 37 semanas. Está preocupada por su ojo izquierdo, que ha estado produciendo una secreción amarilla que le ha pegado los párpados. Ha experimentado algunas molestias en el ojo afectado, pero su visión es normal una vez que la secreción ha sido parpadeada. Al observarla, toda la superficie conjuntival, incluidas las placas tarsales (tejidos densos y fibrosos que dan forma y soporte a los párpados), aparece roja. Aparte del enrojecimiento generalizado no hay otras anomalías de las placas tarsales.

• ¿Qué es la conjuntivitis y cuáles son las principales causas?
• ¿Cómo se puede identificar una causa bacteriana de la conjuntivitis?
• ¿Qué pacientes o síntomas requerirán la remisión a un médico de cabecera?

Siete días después, la señora NC vuelve a su farmacia. Tiene una receta de colirio de ácido fusídico, una gota dos veces al día, después de haber telefoneado al médico de cabecera para pedir unos colirios porque su afección persistía durante la semana.

• ¿Qué opciones de tratamiento hay para la conjuntivitis?
• ¿Cuáles son las consideraciones de formulación para los colirios?
• ¿Qué factores adicionales hay que tener en cuenta cuando se trata de mujeres embarazadas?
• ¿Sería seguro utilizar cloranfenicol en esta paciente?

Discusión del caso

Patofisiología de la conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva, la membrana mucosa semitransparente y altamente vascularizada que cubre el globo ocular, partiendo del borde de la córnea (limbo), fluyendo hacia atrás detrás del ojo, haciendo un bucle hacia delante para formar la superficie interna de los párpados (placas tarsales). La finalidad de la conjuntiva es disminuir la fricción al parpadear y proteger la esclerótica. La conjuntiva también evita que objetos como las pestañas o las lentes de contacto se deslicen por detrás del ojo. Como la conjuntiva es la última capa ocular, está expuesta regularmente al medio ambiente y, por lo tanto, está sujeta a traumatismos, infecciones y reacciones alérgicas, que pueden inducir la inflamación.

Establecimiento de la causa de la conjuntivitis

En los casos de conjuntivitis, toda la conjuntiva estará afectada (el globo y las placas tarsales) y, por lo tanto, todas las superficies deberían mostrar enrojecimiento. Cuando el enrojecimiento se localiza sólo en el limbo, otra estructura está afectada y requiere ser investigada. Habrá un malestar leve generalizado e irritación ocular; la presencia de dolor indica la afectación de la córnea y forma parte del diagnóstico diferencial.

La secreción o el aumento del lagrimeo suele ser la clave del diagnóstico para las causas más comunes de conjuntivitis. Una secreción purulenta amarilla y espesa que puede pegar los párpados por la mañana indica un origen bacteriano. Esta causa es más frecuente en bebés y niños que en adultos. Una secreción más acuosa se asocia a la conjuntivitis vírica. Los casos de conjuntivitis vírica también pueden distinguirse por una enfermedad reciente de tipo gripal, folículos conjuntivales (pequeñas hinchazones linfáticas semitranslúcidas), edema del párpado y lagrimeo excesivo. Este tipo de conjuntivitis es más frecuente en adultos que en niños. El agente causal más común es el adenovirus; los otros implicados en mucha menor medida son el Coxsackievirus y el picornavirus. La conjuntivitis viral es muy contagiosa y es probable que otras personas en contacto estrecho se vean afectadas. También puede tener consecuencias graves, ya que algunos pacientes desarrollan queratoconjuntivitis, que afecta a la visión.

La conjuntivitis alérgica no se asocia a ninguna secreción, pero sí a un aumento del lagrimeo bilateral. Predominará el picor y los ojos aparecerán más rosados que rojos. También puede haber cierto grado de hinchazón o abombamiento conjuntival (quemosis). La mayoría de los pacientes que se presentan con conjuntivitis alérgica en la farmacia lo harán con presentaciones agudas y tendrán una historia de contacto con un alérgeno hacia el que se monta la respuesta, por ejemplo, polen, alérgenos de ácaros. Durante la temporada de fiebre del heno se denomina «conjuntivitis alérgica estacional». La conjuntivitis alérgica crónica puede estar presente todo el año. Suele afectar a niños con antecedentes de atopia (predisposición genética a las enfermedades alérgicas). La naturaleza crónica de esta afección significa que puede haber más cambios en el ojo: folículos o manchas blancas en la región limbal, lesiones papilares (elevadas, «con bultos») en la placa tarsal superior o lesiones punteadas (pequeñas manchas blancas) en el epitelio corneal.

La conjuntivitis clamidial causada por el organismo intracelular obligado Chlamydia trachomatis es el tipo de conjuntivitis menos común. La secreción puede variar entre acuosa y mucopurulenta (que contiene moco y pus), pero el enrojecimiento de la conjuntiva es más profundo que el observado en otras causas. Se observarán folículos elevados en la conjuntiva tarsal inferior, así como síntomas de infección sistémica. Los pacientes se someten a pruebas de detección de antígenos clamidiales para confirmar el diagnóstico.

Casos bacterianos que requieren derivación

Aunque la mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana son fácilmente diagnosticables en la farmacia comunitaria, no todos los pacientes serán candidatos a un tratamiento de venta libre (OTC). Los siguientes pacientes necesitarán ser remitidos a un médico:

• Pacientes que producen cantidades copiosas de secreción purulenta que se reacumula rápidamente al ser limpiada, o infección que no está localizada en el ojo, porque esto indica una infección grave.
• Pacientes que experimentan dolor dentro del ojo, lo que indica una afectación de la córnea que necesita ser investigada.
• Pacientes con pérdida de visión, lo que indica una infección grave u otras estructuras afectadas.
• Pacientes que se han sometido a una cirugía o a un tratamiento con láser en los últimos 6 meses, ya que requerirán un examen de la zona quirúrgica antes del tratamiento.
• Los usuarios de lentes de contacto, que son más propensos a las infecciones oculares y tienen más probabilidades de infectarse con Pseudomonas aeruginosa, que puede llegar a causar ulceración corneal, endoftalmitis (inflamación del interior del ojo) e incluso ceguera permanente.
• Pacientes que no han respondido al tratamiento antibiótico tópico inicial, lo que indica que el antibiótico no era activo contra el organismo causante.
• Si la paciente está embarazada o en período de lactancia, ya que debe tenerse en cuenta la exposición del niño a la medicación.

Opciones de tratamiento para la conjuntivitis

A menudo, en la conjuntivitis bacteriana, no es necesario ningún tratamiento farmacológico porque la afección suele ser autolimitada y se resolverá en 7-10 días. Es importante una buena higiene para reducir la transferencia al ojo no afectado; esto incluye la eliminación de cualquier posible maquillaje ocular contaminado. El uso de baños oculares o toallitas estériles para refrescar el ojo y eliminar la secreción puede ayudar a reducir algunos síntomas. A menudo, los pacientes querrán algún tratamiento en forma de antibiótico tópico. En el caso de los niños, el tratamiento puede ser solicitado por la guardería o la escuela para que el niño vuelva a interactuar con otros niños y evitar el contagio.

Además de que la conjuntivitis bacteriana es más común en bebés y niños que en adultos, se observa una diferencia en el probable organismo causante. En los adultos los organismos causantes son Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) y Pseudomonas aeruginosa (5%), mientras que en los lactantes y niños las bacterias más comunes son S. pneumoniae, M. catarrhalis y H. influenzae. A pesar de las diferencias en cuanto a los organismos, en ambos grupos hay bacterias Gram-positivas y Gram-negativas implicadas, por lo que, a la hora de tratar la conjuntivitis bacteriana, se utilizan agentes con un amplio espectro de actividad.

El colirio de cloranfenicol al 0,5% se considera el tratamiento de primera línea para la conjuntivitis bacteriana porque es de amplio espectro con actividad contra bacterias Gram-positivas y -negativas. Ejerce su efecto bacteriostático mediante la inhibición selectiva de la síntesis de proteínas en los ribosomas. Aunque se considera el estándar de oro y es eficaz para casi todos los casos de conjuntivitis bacteriana, no es activo contra Pseudomonas aeruginosa o Chlamydia trachomatis, por lo que los pacientes que no han respondido al tratamiento requieren una derivación inmediata. A pesar de su eficacia, se prohíbe el suministro de OTC a quienes tengan <2 años o ya utilicen productos para el glaucoma o el síndrome del ojo seco, tengan antecedentes personales o familiares de problemas de médula ósea (por su relación con la anemia aplásica) o tomen medicamentos que puedan interactuar con el colirio de cloranfenicol.

En estos pacientes, sin embargo, el colirio de isetionato de propamidina (isetionato) al 0,1% (colirio Brolene) podría suministrarse sin receta médica. La propamidina es un desinfectante antibacteriano de diamidina aromática (R-CNH2) que es activo contra las bacterias Gram-positivas, pero menos activo contra las bacterias Gram-negativas; también tiene propiedades antifúngicas limitadas. Bloquea el sistema de transporte de la permeasa, responsable de la captación de los nucleótidos de purina. Por lo tanto, las bacterias no pueden sintetizar los precursores del ADN, el ARN o el metabolismo de las proteínas. Otras interacciones menos conocidas se suman para dar su efecto bacteriostático.

El fracaso de los productos de venta libre requiere la remisión a un médico. Puede ser necesaria una investigación más profunda para determinar la causa de la infección y tomar cultivos. Antes de obtener los resultados de los cultivos, se prescribirían otros antibióticos de amplio espectro como la ofloxacina (una fluoroquinolona), que puede interferir en la replicación del ADN bacteriano, o el ácido fusídico (derivado del hongo Fusidium coccineum), una molécula compleja similar a los esteroides (sin actividad esteroidea), que actúa inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas.

Formulación de los colirios

Para garantizar que los preparados oftálmicos tópicos no sean irritantes, se formulan para que tengan propiedades que se aproximen a las de los fluidos lagrimales (lágrimas), tengan la viscosidad adecuada e incluyan un conservante antimicrobiano si se requiere una presentación multidosis (para evitar el crecimiento de microorganismos introducidos accidentalmente en el producto durante su uso).

Isotonicidad: las soluciones hipotónicas e hipertónicas son irritantes para el ojo, por lo que las soluciones oftálmicas hipotónicas (similares a muchas inyecciones) se convierten en isotónicas mediante la adición de agentes tonificantes, como cloruro sódico, dextrosa y sales tampón.

PH: el pH de las lágrimas es aproximadamente neutro. Las lágrimas tienen cierta capacidad amortiguadora, y los ácidos y las bases débiles, con un rango de pH de 3,5 a 9, pueden ser tolerados en el ojo. Pueden incluirse tampones, como los tampones de borato y fosfato.

Viscosidad: pueden incluirse en las formulaciones polímeros solubles en agua que aumentan la viscosidad, como la metilcelulosa y la hidroxipropilmetilcelulosa, para aumentar su viscosidad, prolongando la retención del fármaco en el ojo y aumentando así la absorción del mismo.

Conservantes antimicrobianos: los agentes antimicrobianos con un amplio espectro de actividad frente a bacterias Gram-positivas y negativas, levaduras y mohos, y con una baja toxicidad para el ser humano, son necesarios para los colirios de uso múltiple, que pueden contaminarse accidentalmente durante su utilización. El número de agentes antimicrobianos adecuados para uso oftálmico es muy limitado, siendo el cloruro de benzalconio el más empleado.

El ácido fusídico se formula como colirio viscoso (fucitálmico) en un sistema acuoso conservado que contiene el polímero carbómero. La formulación viscosa es fácil de administrar, y la formulación que contiene el polímero, que se licua y se vuelve transparente al entrar en contacto con el líquido lagrimal, proporciona un mayor tiempo de residencia precorneal y niveles sostenidos del fármaco, en comparación con una formulación convencional de colirio.

La decisión de incluir cualquier excipiente dentro de la formulación debe tener en cuenta la compatibilidad con el fármaco y el envase.

Tratamiento ocular en el embarazo

Al igual que con otras dolencias menores en pacientes que están embarazadas, el tratamiento inicialmente siempre tenderá a un manejo conservador con terapias no farmacológicas; esto es para reducir el riesgo de exponer al feto a los medicamentos y sus metabolitos. A pesar de que la terapia en este caso es tópica, existe cierta absorción sistémica de los productos oculares, de ahí su capacidad para causar efectos secundarios sistémicos. Los medicamentos de los productos oculares penetran en la córnea, entrando en el líquido acuoso, que drena del ojo a través del canal de Schlemm (canal circular en la unión esclerocorneal del ojo, que drena el humor acuoso de la cámara anterior hacia las venas conjuntivales). Además, parte del producto acabará en el tracto gastrointestinal porque puede drenar a través del conducto nasolacrimal hacia la nasofaringe. Se carece de datos farmacocinéticos sobre la cantidad de absorción sistémica de los productos oculares. Esto, unido a la falta de datos en humanos sobre la exposición de los fetos a los productos oculares tópicos, significa que hay pocos datos publicados sobre el potencial de eventos fetotóxicos de los medicamentos oftálmicos tópicos.

Muchos medicamentos oculares se han utilizado también de forma sistémica para tratar afecciones en mujeres embarazadas y no han producido evidencia de defectos de nacimiento por encima de la tasa de fondo normal. Por lo tanto, si se sabe que un medicamento no produce defectos a nivel sistémico, no es probable que lo haga a nivel tópico debido a las menores cantidades administradas. Es necesario considerar cuidadosamente la prescripción de medicamentos y cada paciente debe seguir siendo considerado caso por caso.

Incluso las terapias tópicas estarán sujetas a las mismas consideraciones: ¿cuál es la gravedad de la infección? Cuáles son las posibles consecuencias de no tratar a la madre? Cuál es la toxicidad potencial para el feto de los fármacos considerados?

Elección del tratamiento en este caso

En este caso, el tratamiento conservador ha fracasado, y no tratar a la madre puede llevar a una mayor afectación ocular e infección invasiva. Qué agente debe utilizarse?

Se requiere un agente de amplio espectro, por lo que el cloranfenicol sería una buena opción. Sin embargo, a pesar de que no hay datos publicados sobre ningún riesgo asociado de malformación congénita, ha habido preocupaciones de que el uso cerca del término se asocia con el síndrome del bebé gris. Debido a esta preocupación, el servicio de información teratológica del Reino Unido aconseja que se evite el uso de cloranfenicol en el embarazo siempre que sea posible. A la hora de seleccionar una terapia que se considere más segura, el ácido fusídico es una alternativa potencial, para la que los fabricantes declaran que puede utilizarse en el embarazo.

Aprendizaje ampliado

• ¿Cómo puede reducirse la absorción sistémica de los productos oculares?
• Escriba cómo se envasan y esterilizan los colirios
• ¿Qué es la oftalmia neonatorum?
• ¿Cómo debe tratarse la conjuntivitis alérgica?
• ¿Qué consideraciones deben tenerse en cuenta a la hora de aconsejar sobre los preparados dermatológicos tópicos a las pacientes embarazadas?
• ¿Qué es el síndrome del bebé gris?
• ¿Cómo aconsejaría al paciente que se administrara el producto en forma de gotas para los ojos?
• Este artículo ha sido adaptado de Integrated Pharmacy Case Studies, publicado por Pharmaceutical Press.