Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . La queratoplastia endotelial (EK) se ha adaptado como alternativa en el tratamiento de los trastornos endoteliales de la córnea. En las distintas formas de endoqueratoplastia, se sustituyen la membrana de Descemet y el endotelio, con o sin una cantidad variable de estroma corneal.

En la queratoplastia endotelial con stripping de Descemet (DSEK), la membrana de Descemet del paciente se despega, utilizando strippers especialmente diseñados y se sustituye por un injerto de espesor parcial: un disco trasplantado de estroma posterior, Descemet y endotelio (10-30 % de la córnea interna del donante). Tanto la córnea del donante como la del huésped se diseccionan manualmente. A diferencia, en la queratoplastia endotelial automatizada de Descemet (DSAEK) la disección del donante se realiza con un microqueratomo mecánico. La DSAEK se describe como el procedimiento de elección para el fallo endotelial corneal en muchos centros.

Objetivo

La DSEK pretende trasplantar una capa de células endoteliales sanas que bombeen el líquido de la córnea. Se espera que restaure la claridad de la córnea y mejore la visión. Este procedimiento corrige el fallo del endotelio corneal, pero no es capaz de corregir las cicatrices, el adelgazamiento o la irregularidad de la superficie de la córnea.

Selección del paciente

No todos los pacientes con patología corneal son candidatos a la DSEK. La indicación depende de la disminución de la visión relacionada con la inflamación de la córnea por el mal funcionamiento del endotelio. Las principales indicaciones son:

• Queratopatía bullosa pseudofáquica o afáquica adquirida, injerto previo fallido.
• Distrofia endotelial de Fuchs heredada

El momento ideal para realizar la DSEK para evitar un cambio permanente no está claro. Sin embargo, según un estudio reciente la DSEK temprana influye en los resultados visuales en el Edema Corneal Pseudofáquico. Existe una relación significativa entre el tiempo de la extracción de cataratas y la DSEK y la mejor agudeza visual corregida con gafas. La realización de una DSEK más temprana (<6 M) para el edema corneal pseudofáquico parece estar asociada a mejores resultados visuales.

Técnica quirúrgica

Este procedimiento, que dura aproximadamente 45 min, se realiza bajo anestesia local o general. En primer lugar, se retira el endotelio y la membrana de Descemet de la córnea a través de una incisión corneal. A continuación, se extrae un disco circular del revestimiento interno de la córnea de un donante. Esta fina capa se trasplanta al ojo receptor y se fija a la córnea posterior del mismo.

Preparación del tejido del donante: Los botones corneoesclerales se extraen de los globos del donante y se almacenan mediante cultivo de órganos. Cada globo se monta en un soporte diseñado a tal efecto y la cámara anterior se llena de aire para crear una interfaz aire-endotelio. Con espátulas de disección, se realiza una disección manual del estroma a una profundidad aproximada del 95% del estroma utilizando el reflejo aire-endotelio para controlar la profundidad de la disección. La disección estromal se extiende hasta el limbo en 360 grados. Una vez completada la disección, se extirpa un borde corneoescleral de 16,0 mm de cada globo y el endotelio se evalúa con un microscopio de luz invertido y se almacena en cultivo de órganos hasta el momento del trasplante.

Técnica quirúrgica: Con un gancho de Sinskey inverso, se marca una porción circular de la membrana de Descemet y se desprende del estroma posterior, de modo que se crea una descemetorrexis y se extrae del ojo la porción central de la membrana de Descemet. Se crea una incisión esclerocorneal temporal autosellante de 5,0 mm con un bisturí de media luna. Tras la trepanación de un injerto DSEK de 7,5 a 9,0 mm de diámetro del borde corneoescleral prediseccionado, el tejido suele teñirse con azul tripán. El injerto se puede insertar con una amplia variedad de técnicas. Existen técnicas de inserción de riego, de empuje y de tracción. Los insertadores de irrigación se basan en la adhesión entre la plataforma de inserción y la superficie estromal posterior, ya que la plataforma de inserción se abre suavemente en la cámara anterior. Las técnicas de empuje se basan en fórceps, ganchos, agujas dobladas y deslizadores para deslizar un injerto en la cámara anterior, normalmente sobre una película de viscoelástico. Las técnicas pull-through son una maniobra a dos manos que emplea fórceps especializados o una posición de sutura en el lado opuesto de la herida principal para introducir el disco donante en la cámara anterior, con o sin un deslizador. Por último, una técnica de inserción manual con fórceps plegables requiere que el cirujano pliegue el injerto en una proporción de 60%/40%, como un taco, e inserte y gire cuidadosamente el injerto hasta la posición adecuada. . Si se utiliza un deslizador para la inserción, se retira de la herida principal y se despliega el injerto DSEK en la cámara anterior del receptor, teniendo cuidado de evitar un contacto excesivo entre el endotelio del donante y el iris y el cristalino subyacentes. Se puede utilizar una solución salina equilibrada, una burbuja de aire o la manipulación de instrumentos para ayudar a desplegar el injerto. Una vez desplegado, el injerto se coloca contra el estroma posterior del huésped utilizando una pequeña burbuja de aire. A continuación, el injerto DSEK se coloca cuidadosamente en el centro utilizando diversas técnicas de cepillado, golpeo, barrido y arrastre. Una vez colocado el injerto DSEK en el centro, la cámara anterior se llena completamente de aire. Se pueden utilizar gotas dilatadoras para evitar cualquier bloqueo pupilar por burbuja de aire. También se pueden realizar iridotomías periféricas para reducir la posibilidad de bloqueo pupilar. Una vez que el disco donante está en aposición ajustada sin líquido de interfase o con un mínimo entre el estroma del donante y el del receptor, el cirujano retira parcialmente el aire de la cámara anterior y lo sustituye por BSS. Se suele dejar una burbuja de aire de aproximadamente 8 a 9 mm para ayudar a estabilizar aún más la posición del disco donante durante las primeras 24 horas del postoperatorio. La burbuja de aire empuja el injerto en su lugar hasta que cicatriza en una posición adecuada, dando tiempo a que la acción de bombeo del endotelio ayude al tejido donante a unirse a su nuevo huésped . La estructura de la córnea permanece intacta.

Después de la cirugía, el paciente se acuesta en posición supina, plana, mirando al techo, durante la primera hora después de la cirugía y luego tanto como sea posible para permitir que la burbuja de aire retenida estabilice aún más la posición del injerto, pero esto no es crítico. El paciente es dado de alta tras este procedimiento ambulatorio cuando se ha recuperado completamente de la anestesia.

Los cuidados postoperatorios deben incluir antibióticos de amplio espectro para prevenir la infección y esteroides (inicialmente dexametasona, luego fluorometolona) para prevenir el rechazo. El paciente debe permanecer en posición supina durante un día más después de la DSEK (para utilizar la burbuja de aire residual en la cámara anterior) y no frotarse el ojo durante 2 semanas después de la cirugía DSEK.

Ventajas y desafíos

Sobre el PK:

• Menos invasivo, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Problemas de interfaz, pliegues en el disco del donante por mala adaptación al estroma del receptor, descentración del disco del donante y exceso de grosor de la córnea del donante.

DSEK en sí mismo:

• Accesibilidad limitada (inversiones en equipamiento)
• Caída de la densidad de células endoteliales del donante en el postoperatorio temprano.

Complicaciones superadas

• Una complicación particular de la DSEK es la dislocación del injerto: el injerto se mueve de su posición prevista. La tasa de dislocación es significativamente mayor en los grupos de DSAEK que de DSEK. La recolocación del tejido donante se trata fácilmente llevando al paciente de nuevo a cirugía, y normalmente bajo anestesia tópica, con una operación de 15 minutos, se coloca otra burbuja de aire en la cámara anterior y se recoloca el disco.
• Fallo primario del injerto: Algunos estudios sugieren una tasa de fracaso primario del injerto del 5,7% . La función de la bomba endotelial tiene un papel importante en la adhesión del injerto. En muchos casos, el injerto no se adhiere porque el cirujano fue demasiado agresivo al manipularlo y dañó las células endoteliales. La DSAEK mostró una supervivencia del injerto significativamente más pobre que la DSEK (P = 0,013), evidente sólo 18 meses después del injerto.
• Rechazo del injerto: El rechazo puede desarrollarse meses o años después del trasplante. Frente a la PK, los síntomas iniciales de rechazo tras el procedimiento DSEK suelen ser sutiles. Los pacientes pueden ser asintomáticos. Cuando los pacientes muestran enrojecimiento, visión borrosa y sensibilidad a la luz el rechazo es grave. Para prevenir el rechazo, los pacientes deben someterse a un seguimiento cerrado y seguir un régimen profiláctico de esteroides en gotas para los ojos.
• Pérdida de células por encima de lo esperado: Al evaluar la densidad celular endotelial (ECD) después de la DSEK, se espera una pérdida celular media del 32% en el período perioperatorio. Después, la ECD disminuye a un ritmo lineal de aproximadamente 110 células/mm2 por año entre 6 meses y 10 años después de la DSEK . La reducción gradual de la densidad de células endoteliales a lo largo del tiempo puede conducir a la pérdida de claridad y requerir la repetición del procedimiento.

Cuidados de seguimiento

• Utilizar la lámpara de hendidura: para asegurarse de que el injerto está totalmente adherido y para buscar signos de rechazo (precipitados queráticos dispersos, edema o hiperemia conjuntival). Fig. 1.
• Comprobar la PIO: vigilar los picos de presión inducidos por los esteroides.
• Comprobar la refracción después del primer mes.
• Comprobar el grosor central de la córnea: un injerto que se hace más grueso con el tiempo puede estar fallando y un injerto que se hace más grueso de forma repentina es señal de rechazo.
• Ver si hay desprendimientos: La OCT del segmento anterior puede evaluar los desprendimientos del injerto. Fig. 2. Si el injerto se ha desprendido, habrá que volver a fijarlo volviendo a lubricar la cámara anterior. Dado que el injerto ha estado en líquido acuoso, suele funcionar bien tras su reimplantación.

Fig. 1. DSAEK – Observación con lámpara de hendidura por cortesía del Dr. Tiago Bravo Ferreira

Fig. 2. DSAEK – OCT del segmento anterior por cortesía del Dr. Tiago Bravo Ferreira
Conclusión
Aunque la DSEK/DSAEK puede ser el estándar actual, la más reciente Queratoplastia Endotelial de Membrana de Descemet de espesor parcial puede tener mejores resultados clínicos y también puede requerir menos inversión en la preparación de injertos de Descemet aislados. Un estudio comparó los resultados después de la DMEK y la DSEK durante la curva de aprendizaje de la DMEK del cirujano y hubo algunas pruebas de que los resultados de la agudeza visual eran mejores en la DMEK. Observaron una peor pérdida de células endoteliales a los 6 meses entre los pacientes de DMEK, aunque esto puede mejorar con la experiencia del cirujano. Así que los cirujanos de córnea pueden considerar «hacer el cambio» a la DMEK.
Recursos adicionales
• Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . Academia Americana de Oftalmología. Salud ocular EyeSmart®. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Consultado el 14 de marzo de 2019.
1. Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379:1749-61.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Dapena I, Ham L, Melles GR. Queratoplastia endotelial: DSEK/DSAEK o DMEK: ¿cuánto más fino, mejor? Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.
3. 3,0 3,1 3,2 Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. Una comparación de los resultados de la queratoplastia lamelar y penetrante. Ophthalmology. 2014 Mayo;121(5):979-87.
4. 4,0 4,1 4,2 Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Comparación de las técnicas de queratoplastia lamelar posterior con la queratoplastia penetrante. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1525-33.
5. 5,0 5,1 Stuart AJ, Virgili G, Shortt AJ. Queratoplastia endotelial con membrana de Descemet versus queratoplastia endotelial automatizada con stripping de Descemet para el fracaso endotelial corneal (Protocolo). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2016, número 3. Art. No.: CD012097.
6. 6,0 6,1 Weissbart SB, Hammersmith KM, Ayres BD, Rapuano CJ, Nagra PK, Raber IM, Azari AA. Influencia de la queratoplastia endotelial con tira de Descemet temprana en los resultados visuales del edema corneal pseudofáquico. Am J Ophthalmol. 2016 Dec;172:58-63.
7. 7,0 7,1 7,2 Liarakos VS, Ham L, Dapena I, Tong CM, Quilendrino R, Yeh RY, Melles GR. Queratoplastia endotelial para la queratopatía bullosa en ojos con lente intraocular de cámara anterior. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39(12):1835-45.
8. Balachandran C, Ham L, Birbal RS, Wong TH, van der Wees J, Melles GR. Técnica sencilla para la inserción del injerto en la queratoplastia endotelial Descemet-stripping (automatizada) utilizando una aguja de calibre 30. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr;35(4):625-8.
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Lindstrom RL, Jhon T. Corneal Endothelial Transplant. First Edition. New Delhi, India. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2010
10. 10.0 10.1 Bethke W. Getting the Most from DSEK and DSAEK. Revisión de oftalmología. https://www.reviewofophthalmology.com/article/getting-the-most-from-dsek-and-dsaek. Consultado el 20 de mayo de 2017
11. Villarrubia A, Cano-Ortiz A. Desarrollo de un nomograma para conseguir discos corneales donantes ultrafinos para la queratoplastia endotelial automatizada con Descemet. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):146-51.
12. Price MO, Calhoun P, Kollman C, Price FW Jr, Lass JH. Queratoplastia endotelial con bandas de Descemet: Pérdida de células endoteliales a los diez años en comparación con la queratoplastia penetrante. Ophthalmology. 2016 Jul;123(7):1421-7.
13. Karmel M. Postop DSEK: Los oftalmólogos integrales toman el timón. Revista EyeNet.https://www.aao.org/eyenet/article/postop-dsek-comprehensive-ophthalmologists-take-wh. Consultado el 20 de mayo de 2017.
14. Rose-Nussbaumer J, Alloju S, Chamberlain W. Clinical Outcomes of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty During the Surgeon Learning Curve Versus Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty Performed at the Same Time. Journal of clinical & experimental ophthalmology. 2016. Oct; 7(5): 599.