Los estudios biomecánicos demuestran que el ligamento interespinoso trabaja en combinación con el ligamento supraespinoso y el ligamentum flavum para proporcionar resistencia a la flexión de la columna lumbar . El ligamento interespinoso es uno de los mecanismos que mantiene la estabilidad sagital del segmento vertebral. La reacción inflamatoria con formación de líquido y quistes dentro del ligamento interespinoso puede ser el resultado de un debilitamiento y estiramiento crónico y repetitivo del ligamento. La zona ventral cerca del espacio epidural posterior es la sección más débil y donde se desarrollan los quistes. La degeneración y la debilidad de este ligamento conducen a la aproximación de las apófisis espinosas, pero sobre todo a una tendencia a desarrollar inestabilidad y anterolistesis, o desplazamiento hacia delante de las vértebras superiores sobre las inferiores, en el segmento afectado. Los diferentes cambios patológicos identificados en las resonancias magnéticas con la enfermedad de Baastrup, la bursitis intersticial y los quistes epidurales dorsales forman parte del proceso degenerativo y biomecánico que se produce después de que los ligamentos interespinosos y supraespinosos se deterioren y pierdan resistencia a la tracción. Evidentemente, hay muy pocos estudios patológicos de la enfermedad de Baastrup, pero es frecuente encontrar bursas en el espacio interespinoso. En las autopsias, se han descrito con frecuencia quistes interespinosos con cambios inflamatorios, erosión ósea e hipertrofia ósea y son significativamente más comunes con la edad avanzada, encontrándose hasta en el 40% de los especímenes .
El contacto real de las apófisis espinosas observado en las radiografías simples como base para el diagnóstico de la enfermedad de Baastrup puede ser a menudo una parte menor de todos los hallazgos radiológicos del paciente y puede ser indicativo de una degeneración segmentaria subyacente. La tomografía computarizada (TC) muestra hipertrofia ósea de las apófisis espinosas conmovedoras combinada con esclerosis reactiva, así como hipertrofia de la articulación facetaria . A medida que la IRM se convirtió en la técnica de imagen estándar de la columna vertebral, los quistes intraespinales y otras patologías facetarias empezaron a «asociarse» con las bursas de líquido interespinoso. Existe una amplia gama de diferentes bursas y quistes que se observan en estos pacientes y que suelen identificarse en las articulaciones facetarias. Las resonancias magnéticas revelan un espectro de anomalías en el ligamento interespinoso que van desde el cambio quístico del líquido, el engrosamiento del ligamentum flavum adyacente y la anterolistesis de las vértebras implicadas. A menudo había enfermedad multinivel en la IRM. Las bursas y hendiduras se observaban con mayor frecuencia en L4-5, pero también se veían en L3-4 y L5-S1. Se han encontrado conexiones entre estas bursas y el espacio epidural en el 50% de los casos.
Incorporando la biomecánica junto con los hallazgos radiológicos, planteamos la hipótesis de que el cizallamiento repetitivo debido al debilitamiento de los ligamentos interespinosos y supraespinosos conduce al desarrollo de bursas y quistes adventicios interespinales, y a la extensión de un proceso inflamatorio dentro del ligamentum flavum. Este proceso degenerativo progresivo contribuye a la estenosis del canal de tejidos blandos que se observa con frecuencia en muchos casos, aunque muchos pacientes se presentan inicialmente con dolor lumbar posicional localizado y no con claudicación neurogénica (Figura 2).
Figura2:Líquido interespinoso con estenosis de un nivel de L4-5 en estudios de resonancia magnética (RM) sagital T2
B: Disco intervertebral estrecho y desecado en L4-5 con protuberancia anular (flecha negra discontinua) con mínimo quiste espinal dorsal posterior (flecha blanca discontinua) que causa estenosis del canal central posterior conectado al líquido interespinoso (flechas blancas sólidas).
C: Espondilolistesis de grado 1 en L4-5 (flecha negra discontinua), hipertrofia del ligamento fibroso posterior (flecha blanca discontinua) y líquido en el espacio interespinoso (flechas blancas sólidas).
D: Disco intervertebral L4-5 degenerado y estrechado con abultamiento anular y espondilolistesis de grado 1 (flecha negra discontinua superior). Espondilolistesis de grado 2 en L5-S1 con marcada degeneración de la placa terminal (flecha negra discontinua inferior). Quiste interespinoso posterior (flecha roja continua) con marcada hipertrofia ligamentosa y estenosis en L4-5 (dos flechas blancas discontinuas). Marcado edema y desplazamiento de las raíces de la cauda equina.
Originalmente, debido a la descripción de Baastrup que relacionaba el problema con las apófisis espinosas, el tratamiento se dirigía a la anomalía interespinosa vista en las radiografías simples y originalmente consistía en la cirugía para la extirpación de las apófisis espinosas con resultados pobres e inconsistentes. Beks revisó 64 pacientes a los que se les practicó una resección de las apófisis espinosas con resultados muy pobres. Sólo 11/64 pacientes informaron de un alivio del dolor. Se revisaron retrospectivamente los estudios radiográficos en forma de radiografías (es decir, sin TAC ni RMN) y mostraron que los 53 pacientes con cirugía fallida tenían otra patología espinal, incluyendo espondilosis lumbar en el 55%, degeneración discal en el 23% y estenosis espinal en el 13%. Atribuyó correctamente a la patología no reconocida la razón por la que la resección de la apófisis espinosa no tuvo éxito. La conclusión fue que la enfermedad de Baastrup no es una entidad patológica por sí misma, sino que es el resultado de cambios mecánicos en los ligamentos interespinosos y supraespinosos, discos lumbares degenerativos y facetas con bursas interespinosas, formación de osteofitos y espondilosis.
Inicialmente, se publicaron informes de casos individuales en los que se encontraban quistes epidurales y masas que causaban estenosis asociadas a la enfermedad de Baastrup, pero más tarde se reconoció que estos dos problemas estaban asociados con mucha más frecuencia. Chen, et al. revisaron 10 casos de quistes intraespinales dorsales posteriores y observaron una enfermedad discal degenerativa concurrente y grados variables de estenosis, espondilolistesis a nivel del quiste o por debajo de él con una marcada degeneración facetaria, y tres pacientes tenían derrames articulares facetarios . Llegaron a la conclusión de que la enfermedad de Baastrup se asocia con el líquido interespinoso y, si la bursa de líquido es lo suficientemente grande, podría extenderse al espacio epidural posterior causando estenosis del canal. También observaron que no todos los quistes se comunican con las articulaciones facetarias o el espacio epidural dorsal. La resonancia magnética también mostró una estenosis grave debida a una masa fibrosa no quística posterior, a menudo con una señal de líquido lineal procedente del espacio interespinoso. En la cirugía, se encontró una hendidura interespinosa que se sondeó fácilmente sin extirpar el ligamento interespinoso. Los informes histológicos mostraron que la composición era una masa de matriz de colágeno con inflamación periférica. Sugirieron que el quiste de Baastrup puede cambiar con el tiempo volviéndose más fibroso. Kwong, et al. realizaron otra revisión retrospectiva radiológica de 1008 tomografías computarizadas y encontraron que el 41% tenía evidencia de la enfermedad de Baastrup, más comúnmente en L4-5, y la frecuencia de este hallazgo aumentó con la edad y también se convirtió en multinivel . Llegaron a la conclusión de que la enfermedad de Baastrup formaba parte de los cambios degenerativos esperados en la columna vertebral con la edad y pidieron precaución antes de diagnosticar la enfermedad de Baastrup como única causa de dolor de espalda. Un estudio con el uso de dispositivos de distracción y estabilización interespinosa demostró claramente que la estabilización del espacio interespinoso conduce a la resolución del quiste y al alivio sintomático, lo que sugiere que los cambios degenerativos quísticos son una reacción a la inestabilidad resultante del deterioro y laxitud del ligamento interespinoso degenerativo (Figura 3).
Figura3:Resonancia magnética (RM) sagital T2: Degeneración discal L4-5 con quiste dorsal posterior y líquido hiperintenso interespinoso
B: Espondilolistesis de grado 1 en L3-4 y abultamiento anular (flecha blanca discontinua) con espacio discal estrecho en L3-4 con gran quiste posterior (flecha blanca sólida superior) con señal hiperintensa en T2 inferior al ligamentum flavum hipertrofiado (flechas blancas sólidas media e inferior). Compresión de la cauda equina a nivel de L4 (flecha negra discontinua). Espondilolistesis separada de grado 1 en L5-S1.
Los pacientes presentan síntomas de dolor de espalda localizado que empeora con la extensión (es decir, la típica enfermedad de Baastrup), o un dolor de espalda más generalizado secundario a la degeneración de las facetas o asociado a síntomas debidos a la compresión del canal espinal. Si los pacientes son sintomáticos en la enfermedad de Baastrup «clásica», sólo tienen dolor de espalda posicional y muy localizado en la línea media . Es importante determinar si los pacientes tienen otros signos y síntomas más típicos de la degeneración facetaria, la espondilolistesis degenerativa, la estenosis espinal o la claudicación neurógena. Si no se consigue una reducción significativa del dolor tras los tratamientos conservadores, como la fisioterapia y la medicación antiinflamatoria, se suele considerar la posibilidad de aplicar inyecciones. Las inyecciones típicas se realizan mediante la colocación de una aguja espinal guiada por fluoroscopia entre las dos apófisis espinosas y/o dentro de la zona de formación de líquido observada en la resonancia magnética, realizando primero una aspiración (si hay líquido quístico dentro del espacio interespinoso en la resonancia magnética) y seguida de una inyección de esteroides. Si el dolor se repite, otra opción es colocar un electrodo de radiofrecuencia de la misma manera con coagulación térmica de múltiples áreas dentro del quiste y el ligamento interespinoso. Si hay síntomas de claudicación neurogénica y la resonancia magnética revela un quiste epidural dorsal con o sin estenosis ligamentosa, también se pueden utilizar electrodos de radiofrecuencia para extender la lesión al espacio epidural posterior. Se ha demostrado que esto disminuye o ablaciona el quiste posterior y la estenosis del canal asociada. Si los síntomas predominantes están relacionados con la claudicación neurogénica o la radiculopatía, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica o la estabilización. En la evaluación de los síntomas clínicos en relación con los hallazgos radiológicos en la TC y la RM, es fundamental no sobrediagnosticar los hallazgos degenerativos subyacentes. Si el paciente sólo tiene dolor de espalda postural localizado con extensión sin ningún hallazgo radicular o claudicación, entonces el uso inicial de la infiltración interespinosa simple o la ablación por radiofrecuencia dentro del ligamento interespinoso debe ser el tratamiento inicial apropiado después de fracasar las medidas conservadoras.