- Resumen
- 1. Introducción
- 2. Métodos
- 2.1. Diseño del estudio
- 2.2. Procedimientos quirúrgicos
- 2.2.1. HoLEP tradicional
- 2.2.2. HoLEP modificado
- 2.3. Análisis estadístico
- 3. Results
- 4. Discussion
- 5. Conclusión
- Abreviaturas
- Data Availability
- Ethical Approval
- Conflictos de intereses
- Contribuciones de los autores
- Agradecimientos
- Materiales suplementarios
Resumen
Antecedentes. La enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP) se considera el tratamiento endoscópico estándar de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), pero la cirugía HoLEP tradicional provoca algunas complicaciones postoperatorias. En este estudio se intentó evaluar la seguridad y la eficacia de la técnica de dos lóbulos modificada frente a la técnica tradicional de tres lóbulos de HoLEP, centrándose principalmente en la incidencia de la eyaculación retrógrada (ER) y la incontinencia urinaria (IU). Métodos. Desde marzo de 2014 hasta febrero de 2017, 191 hombres con HBP fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: 97 se sometieron a la técnica de dos lóbulos modificada; 94 se sometieron a la técnica tradicional de tres lóbulos. Todos los pacientes fueron seguidos durante 12 meses. Los resultados primarios fueron las incidencias de RE y UI, y los resultados secundarios fueron la puntuación internacional de síntomas de la próstata (IPSS), la calidad de vida (QOL), la tasa de flujo urinario máximo (MFR) y la orina residual entre los pacientes estudiados. Resultados. En comparación con la técnica tradicional, los pacientes del grupo modificado presentaron una disminución estadísticamente significativa de la frecuencia de IU (1,03% frente a 8,51%, ) y de la OR en el 6º mes (33,33% frente a 63,64%, ) y en el 12º mes (13,33% frente a 50%, ) y un aumento significativo del volumen eyaculatorio en el 6º mes () y en el 12º mes (). Además, el HoLEP modificado fue más beneficioso para los pacientes según el cambio en la puntuación de la calidad de vida a 1 mes (), 3 meses (), 6 meses () y 12 meses (). Conclusiones. La tecnología de dos lóbulos modificada de HoLEP redujo la incidencia de ER y de IU, lo que mejoró la calidad de vida de los pacientes después de la cirugía en comparación con la tecnología tradicional de tres lóbulos. Este ensayo está registrado con ChiCTR1800018553.
1. Introducción
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una condición médica común en los hombres de edad avanzada, y aunque se puede manejar con medicamentos, la cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento. Hoy en día, muchos estudios han demostrado las ventajas de la HoLEP en la resección de una mayor cantidad de tejido en comparación con la resección transuretral de la próstata (RTUP) y la fotovaporización de la próstata (PVP) .
Sin embargo, los datos a largo plazo indicaron que la enucleación podría causar complicaciones postoperatorias, incluyendo la eyaculación retrógrada (ER) y la incontinencia urinaria (IU) . Shigemura et al. informaron de que entre 497 pacientes que habían sido tratados por 39 cirujanos, la incidencia de IU fue del >10% . Un estudio reciente informó de una tasa del 73,1% de ER tras la HoLEP . Los urólogos pensaron que la ER o la IU de los pacientes después de la HoLEP se debía probablemente a un daño excesivo en el cuello de la vejiga y otros tejidos normales durante la cirugía . Intentamos introducir un conjunto de técnicas modificadas de HoLEP para reducir las incidencias de RE y UI sobre la base de la anatomía y la fisiología.
2. Métodos
2.1. Diseño del estudio
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes de edad >50 años, STUI refractarios secundarios a HBP, Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) de >15, flujo urinario máximo (Qmax) de <15 ml/s o pacientes con retención urinaria aguda secundaria a HBP, cuyo ensayo de vaciado había fracasado, y el tamaño de la próstata en la ecografía transrectal (TRUS) preoperatoria era de 40-150 ml. Los criterios de exclusión fueron los antecedentes de cirugía prostática o uretral previa y los trastornos miccionales no relacionados con la hiperplasia prostática benigna. En caso de sospecha, se descartó el carcinoma de próstata mediante biopsia.
Doscientos pacientes que cumplían los criterios de inclusión con HBP fueron reclutados desde marzo de 2014 hasta febrero de 2017. Los pacientes que participaron en el estudio se dividieron aleatoriamente en 2 grupos (utilizando sobres numerados consecutivamente que contenían el tratamiento aplicado). En el transcurso de los experimentos, se excluyeron 3 y 6 pacientes en los grupos modificado y tradicional, respectivamente (Figura 1). Antes de las operaciones se registraron la edad del paciente, el volumen de la próstata, el antígeno prostático específico (PSA), el volumen de orina residual postmiccional (PVR), el Qmáx, el IPSS, la puntuación Qol y el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). También se recogieron los resultados perioperatorios, como el tiempo de la operación, la tasa de transfusión, la duración del catéter, la estancia hospitalaria y el descenso de los niveles de HGB. Tras la operación, el investigador, que no conocía el grupo de tratamiento, programó un seguimiento a los 1, 3, 6 y 12 meses. El protocolo de seguimiento incluyó la comprobación de la RVP, la IPSS, la puntuación de la CdV, los cuestionarios Qmax, la puntuación del IIEF, la IU que se diagnosticó mediante una historia clínica completa y el uso de compresas, la retención urinaria, el volumen eyaculatorio y la ER que se evaluó mediante un análisis de semen, y el análisis de orina postejaculatorio . En caso de un deterioro significativo de los parámetros miccionales, se llevaron a cabo más investigaciones y se repitieron las cirugías cuando estaba indicado.
2.2. Procedimientos quirúrgicos
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados bajo anestesia general por un único cirujano con 8 años de experiencia en HoLEP, que ha realizado 500 procedimientos HoLEP. Para la HoLEP se utilizó un láser de Holmium: YAG (tamaño de la fibra 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, California) con un ajuste de potencia de 2 J/40-50 Hz y un resectoscopio Olympus de irrigación fluida continua de 26 F con solución salina al 0,9% como líquido de irrigación. Al final de la cirugía, se insertó un catéter de tres vías de 20 F y se mantuvo in situ hasta que la orina fue clara.
2.2.1. HoLEP tradicional
La HoLEP se realizó según el procedimiento previamente mencionado por Tan y Gilling .
Paso 1 (enucleación de los lóbulos). Se realizaron incisiones bilaterales en el cuello de la vejiga en las posiciones de las 5 y las 7, y se aumentó la profundidad hasta que se dividieron todas las fibras circulares. Las incisiones se extendieron hacia abajo justo al lado del verumontanum. Los extremos distales de las incisiones del cuello de la vejiga se unieron entonces justo proximalmente al verumontanum con una incisión transversal, y el lóbulo medio se diseccionó en la cápsula de forma retrógrada hacia el cuello de la vejiga. A continuación, se socavaron los lóbulos laterales de cada lado extendiendo la incisión inicial del cuello de la vejiga lateralmente y circunferencialmente en el ápice, trabajando hacia las posiciones de las 2 y las 10 horas. El plano se desarrolló desde el ápice hacia el cuello de la vejiga. También se realizó una incisión en el cuello de la vejiga en la posición de las 12, hasta la cápsula. Se utilizó un movimiento de barrido para continuar la incisión de forma circunferencial, lateral y distal, hasta que se pudo retirar parcialmente el resectoscopio y se pudieron visualizar y conectar los planos de resección superior e inferior. Una vez que cada uno de los lóbulos laterales se había liberado del cuello de la vejiga, se realizó la hemostasia con un rayo láser desenfocado.
Paso 2 (morcelación de los fragmentos de la próstata). Un morcelador mecánico extrajo el tejido utilizando cuchillas recíprocas y una succión de alta potencia dentro de la vejiga. Los fragmentos del tejido pasaron a través del tubo de succión asistidos por el uso de una bomba de rodillo y se recogieron en una media especial que se ajustaba sobre el extremo del tubo.
2.2.2. HoLEP modificado
Paso 1 (enucleación de los lóbulos). La primera incisión se realizó de forma circunferencial extendiéndose desde la posición de las 7 hasta la de las 11 cerca del verumontanum, y la profundidad se extendió hasta la superficie de las glándulas (Figura 2 Paso 1). Posteriormente, las incisiones se alargaron hasta la posición de las 11, aproximadamente a 1 cm del cuello de la vejiga (figura 2, paso 2). Se utilizó un movimiento de barrido para continuar la incisión hasta la posición de las 7, proximal al cuello de la vejiga, lateralmente (figura 2, paso 3). Después de esto, las incisiones se unieron en la posición de las 7 en punto, cerca del verumontanum (Figura 2, paso 4). Tras las incisiones, el lóbulo lateral se enucleó completamente. Una vez liberado el lóbulo unilateral, se disponía de más espacio para enuclear los lóbulos restantes.
Entonces, se realizó la incisión, comenzando desde la posición anterior de las 7 en punto, proximal al verumontanum, hacia la posición de la 1 en punto, y se extendió la profundidad hacia la superficie de las glándulas (Figura 2 Paso 5). Posteriormente, en la posición de la 1, aproximadamente a 1 cm del cuello de la vejiga, las incisiones se extendieron hacia el interior (figura 2, paso 6). Se utilizó un movimiento de barrido para continuar la incisión hasta la posición anterior de las 7, proximal al cuello de la vejiga, lateralmente (figura 2, paso 7). Tras las incisiones, se enuclearon minuciosamente los lóbulos restantes.
Hubo que tener cuidado durante la cirugía para evitar dañar la mucosa del cuello vesical y parte de la uretra membranosa, así como las fibras circulares del esfínter uretral interno (Figura 2(f)). La mucosa de la uretra prostática desde la posición de las 11 a la 1 se conservó en la medida de lo posible (figura 2(g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.
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(g)
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Paso 2 (morcelación de los fragmentos prostáticos). La morcelación se realizó como se menciona en el paso 2 de la sección 2.2.1. Antes de finalizar la cirugía, se administraron de forma rutinaria 20 mg de furosemida IV; a continuación, se colocó una sonda Foley de tres vías de 22 F en la vejiga y se conectó a una bolsa de drenaje.
2.3. Análisis estadístico
Los datos continuos se registraron como media ± DE, si se distribuían normalmente, o como rango medio, si no se distribuían normalmente. Los datos con distribución normal se analizaron con la prueba t de Student, mientras que la prueba de suma de rangos de Wilcoxon se utilizó para los datos que no tenían una distribución normal. Los datos categóricos se compararon con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher (proporciones). Los valores de <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).
3. Results
As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).
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HoLEP = holmium laser enucleation of the prostate; PSA = prostate-specific antigen; PVR = postvoid residual urine volume; Qmax = maximum flow rate; IPSS = International Prostate Symptom Score; QoL = quality of life; IIEF = International Index of Erectile Function; t-test; ‡Pearson’s chi-square test.
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Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).
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t-test.
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Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.
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PVR = postvoid residual urine volume; IPSS = International Prostate Symptom Score; QoL = quality of life; Qmax = maximum flow rate; IIEF = International Index of Erectile Function; t-test.
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Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.
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BPH = benign prostatic hyperplasia; TURP = transurethral resection of the prostate; †continuity correction chi-square test; ‡Pearson’s chi-square test; §Fisher’s exact test; t-test.
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4. Discussion
In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Además, una amplia gama de estudios confirma que la preservación del cuello de la vejiga mejora el retorno temprano de la continencia urinaria. La parte preprostática de la uretra tiene aproximadamente 1 cm de longitud, se extiende desde la base de la vejiga hasta la próstata y está asociada a un manguito circular de fibras musculares lisas (el esfínter uretral interno) . Además, las investigaciones han demostrado que existe un tejido fibromuscular denominado lóbulo anterior, que contiene menos tejido glandular que otros en el abdomen de la uretra prostática . Además, la preservación selectiva de epitelios parciales en la pared anterior del tracto urinario aumenta la epitelización del tracto urinario después del traumatismo quirúrgico y, por tanto, minimiza la irritación de la herida quirúrgica por la orina y reduce la formación de cicatrices . Además, en nuestra opinión, la membrana uretral, que no se cortó entre las posiciones de las 11 y la 1, mantuvo la forma de la fosa prostática y ayudó a acelerar las contracciones de la próstata. En el presente estudio, la resección transuretral selectiva de la próstata, preservando la membrana uretral entre las posiciones de las 11 y la 1, ofrece una alternativa más eficaz y segura a la RTUP para los pacientes con HBP de pequeño volumen.
Los resultados mostraron que las tasas de aparición de RE y UI fueron bajas, con un 33,33% y un 1,03% en el grupo modificado, respectivamente. El cambio en la puntuación de la calidad de vida fue mejor en el grupo modificado que en el grupo tradicional al primer, tercer, sexto y duodécimo mes después de la cirugía. Un estudio multinacional a gran escala realizado entre aproximadamente 14.000 hombres de entre 50 y 80 años de edad puso de manifiesto que la función eyaculatoria desempeña un papel importante en la calidad de vida, incluso en los hombres de edad avanzada con HBP sintomática. Asimismo, algunos artículos informaron de que los pacientes con ER tenían puntuaciones de CdV más altas y coincidían con nuestros resultados. El cambio de la tasa de flujo urinario máximo fue significativamente menor en el grupo modificado que en el grupo tradicional. Creemos que esto se debe a que el grupo modificado conservó más tejido detrusor y membrana uretral que el grupo tradicional, lo que dio lugar a una mayor resistencia al flujo. Aunque la disminución del flujo urinario máximo indicaba la posibilidad de una estenosis u obstrucción uretral, el Qmáx de los dos grupos seguía estando en el rango normal. Además, la frecuencia de retención urinaria postoperatoria no mostró diferencias significativas entre los dos grupos.
Sin embargo, un estudio reciente pensó que el cierre del cuello de la vejiga puede no ser importante para mantener la eyaculación anterógrada . Kim et al. enumeraron dos artículos , que han demostrado que la eyaculación retrógrada se produjo en pacientes después de la linfadenectomía retroperitoneal para el tumor de testículo con un cuello de la vejiga cerrado. Sin embargo, estos dos artículos no decían que la ER no se produjera cuando el cuello de la vejiga estaba destruido. Kim et al. también enumeraron otros tres artículos para explicar que los pacientes podían sufrir eyaculación ortostática después de una cistectomía con preservación de la próstata y formación de neovejiga. Sin embargo, en estos tres artículos había algunos pacientes que tenían eyaculación retrógrada después de la cirugía. En nuestra opinión, al no haber comparación, no pudimos sacar la conclusión de que la ER no tenía ninguna corrección con la estructura de la región del cuello de la vejiga. En nuestro estudio, retuvimos selectivamente la membrana mucosa del cuello de la vejiga, las fibras circulares del esfínter uretral interno y la membrana uretral entre las posiciones de las 11 y la 1 en el grupo HOLEP modificado, pero no en el grupo tradicional. Los resultados mostraron una tasa de ER del 33,33% en el grupo modificado, pero del 63,64% en el grupo tradicional. Podría deberse al mecanismo de cierre del cuello de la vejiga y al mantenimiento de la forma de la fosa prostática.
Varios estudios han demostrado que la HoLEP tenía una curva de aprendizaje más pronunciada que la RTU, lo que ha provocado dudas a la hora de aprender la HoLEP entre los urólogos. Placer et al. encontraron que la IU se observaba en las primeras etapas de la curva de aprendizaje autodidacta, aunque el procedimiento seguía siendo eficaz . Otro estudio demostró que una experiencia de más de 20 casos ayudaba significativamente al cirujano a disminuir la incontinencia urinaria post-HoLEP de los pacientes . Gong et al. introdujeron una técnica modificada de enucleación de dos lóbulos de HoLEP que facilitaba el trabajo y disminuía el tiempo operatorio. En su estudio, la incidencia de incontinencia transitoria fue del 2% debido a la preservación del esfínter externo. Recientemente, Miernik y Schoeb presentaron la HoLEP de «incisión en forma de herradura de 3 caballos» para preservar el cuello de la vejiga, que era más fácil de aprender, pero la incidencia de IU y ER postoperatoria no se registró ni estudió .
La HoLEP sigue siendo una opción de tratamiento viable en la HBP. Las diferencias entre los diseños de los procedimientos quirúrgicos pueden ser factores que influyen en los resultados terapéuticos. Nuestro estudio intentó introducir un nuevo procedimiento de HoLEP para reducir la incidencia de IU y ER. Sin embargo, tuvo varias limitaciones. Muchos pacientes abandonaron los seguimientos postoperatorios, pero no se investigaron las razones de los abandonos. Es posible que algunos de los que abandonaron desarrollaran complicaciones graves, recidivas de HBP o buscaran tratamiento en otro lugar. Además, este estudio era un estudio unicéntrico cuya generalizabilidad debe preocupar. A continuación, se pondrá en marcha en las otras instituciones.
5. Conclusión
Encontramos que los pacientes del grupo modificado sufrieron menos incontinencia urinaria postoperatoria. Aunque la IU no tuvo diferencias significativas entre los dos grupos en el 12º mes, hubo una tendencia decreciente en las cifras de IU en el grupo modificado. Además, la ER y el volumen eyaculatorio presentaron diferencias significativas en los meses 6 y 12. En la clínica, también encontramos que los pacientes del grupo modificado recuperaron el control urinario rápidamente, ganando aclamación y disminuyendo la contradicción entre pacientes y médicos.
Abreviaturas
| PH: | Hiperplasia prostática benigna | |
| Síntomas del tracto urinario inferior: | HoLEP: | Holmium laser enucleation of the prostate |
| TURP: | Transurethral resection of the prostate | |
| PVP: | Photovaporization of the prostate | |
| RE: | Retrograde ejaculation | |
| UI: | Urinary incontinence | |
| IPSS: | International Prostate Symptom Score | |
| TRUS: | Transrectal ultrasonography | |
| Qmax: | Maximum urinary flow rate | |
| PVR: | Postvoid residual urine volume | |
| QoL: | Quality of life | |
| IIEF: | International Index of Erectile Function. |
Data Availability
The supplementary material contains the original data of this study.
Ethical Approval
This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Contribuciones de los autores
Yichun Zheng fue responsable de la administración del proyecto. Congcong Xu escribió el borrador original. Caixiu Lin y Zhen Xu participaron en la visualización. Sheng Feng, Mingwei Sun y Jijun Chen realizaron la curación de los datos.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por la Fundación Provincial de Ciencias Naturales de Zhejiang de China (LY16H160028) y la Subvención de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (NFSC 81202022).
Materiales suplementarios
El archivo suplementario son los datos originales de los resultados de todos los pacientes. Hoja1: grupo modificado. Hoja2: grupo tradicional. (Materiales suplementarios)