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Todo el mundo puede cometer errores por muy bien formado y motivado que esté. Sin embargo, en el lugar de trabajo, las consecuencias de estos fallos humanos pueden ser graves. El análisis de los accidentes e incidentes muestra que los fallos humanos contribuyen a casi todos los accidentes y exposiciones a sustancias peligrosas para la salud. Muchos accidentes importantes, como los de Texas City, Piper Alpha o Chernóbil, se iniciaron por fallos humanos. Para evitar accidentes y problemas de salud, las empresas deben gestionar los fallos humanos con la misma solidez que las medidas técnicas y de ingeniería que utilizan para ello.
El reto es desarrollar sistemas tolerantes a los errores y evitar que se inicien; para gestionar el error humano de forma proactiva debe abordarse como parte del proceso de evaluación de riesgos, donde:
- Se identifican los errores humanos potenciales significativos,
- Se identifican aquellos factores que hacen que los errores sean más o menos probables (como un diseño pobre, distracción, presión de tiempo, carga de trabajo, competencia, moral, niveles de ruido y sistemas de comunicación) – Factores que influyen en el rendimiento (PIF)
- Se diseñan e implementan medidas de control, preferiblemente mediante el rediseño de la tarea o el equipo
- Los fallos humanos son normales y predecibles. Puede identificarse y gestionarse.
- La industria debe abordar la reducción de errores de forma estructurada y proactiva, con tanto rigor como los aspectos técnicos de la seguridad. La gestión de los fallos humanos debe formar parte del sistema de gestión de la seguridad.
- Una actividad mal diseñada puede ser propensa a una combinación de errores y puede ser necesaria más de una solución.
- Involucrar a los trabajadores en el diseño de las tareas y los procedimientos.
- La evaluación de riesgos debe identificar dónde pueden producirse los fallos humanos en las tareas críticas para la seguridad, los factores que influyen en el rendimiento que podrían hacerlos más probables y las medidas de control necesarias para evitarlos.
- Las investigaciones de incidentes deben tratar de identificar por qué los individuos han fallado en lugar de detenerse en el «error del operador».
- Tratar a los operarios como si fueran sobrehumanos, capaces de intervenir heroicamente en las emergencias.
- Asumir que un operario siempre estará presente, detectará un problema y tomará inmediatamente las medidas adecuadas.
- Asumir que las personas siempre seguirán los procedimientos.
- Confiar en que los operarios están bien formados, cuando no está claro cómo la formación impartida se relaciona con la prevención o el control de accidentes.
- Confiar en la formación para atajar eficazmente los resbalones/lapsos.
- Asumir que los operarios están muy motivados y que, por tanto, no son propensos a cometer fallos involuntarios o infracciones deliberadas.
- Ignorar por completo el componente humano y no hablar en absoluto de la actuación humana en las evaluaciones de riesgos.
- Aplicar técnicas de forma inadecuada, como detallar todas las tareas del lugar y, por tanto, perder de vista la orientación de los recursos hacia donde serán más eficaces.
- En la evaluación cuantitativa de riesgos, proporcionar probabilidades precisas de fallos humanos (que suelen indicar una probabilidad de fallo muy baja) sin documentar las suposiciones/fuentes de datos.
- Aide Memoire sobre fallos humanos – Este aide memoire ofrece más información sobre los diferentes tipos de fallos y las medidas de control apropiadas.
- Reducir el error e influir en el comportamiento (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Guía esencial de la industria genérica del HSE sobre los factores humanos: una sencilla introducción.
Este Tema Clave también es muy relevante cuando se trata de aprender lecciones tras un incidente o un cuasi accidente. Esto también implica identificar los errores humanos que condujeron al accidente y aquellos factores que hicieron que dichos errores fueran más probables – PIFs .
Tipos de fallos humanos:
Es importante ser consciente de que los fallos humanos no son aleatorios; entender por qué se producen los errores y los diferentes factores que los empeoran le ayudará a desarrollar controles más eficaces. Existen dos tipos principales de fallos humanos: los errores y las infracciones.
Un error humano es una acción o decisión no prevista. Una violación es una desviación deliberada de una norma o procedimiento. La HSG 48 ofrece una descripción más completa de los tipos de error, pero lo siguiente puede ser una introducción útil.
Algunos errores son deslices o lapsus, a menudo «acciones que no eran las previstas» o acciones no intencionadas. Se producen durante una tarea familiar e incluyen deslices (por ejemplo, pulsar el botón equivocado o leer el indicador equivocado) y lapsus (por ejemplo, olvidarse de llevar a cabo un paso en un procedimiento). Estos tipos de error suelen producirse en procedimientos muy formados en los que la persona que los lleva a cabo no necesita concentrarse en lo que está haciendo. No se pueden eliminar mediante la formación, pero un diseño mejorado puede reducir su probabilidad y proporcionar un sistema más tolerante a los errores.
Otros errores son las equivocaciones o los errores de juicio o de toma de decisiones en los que las «acciones previstas son incorrectas», es decir, en los que hacemos lo incorrecto creyendo que es lo correcto. Suelen producirse en situaciones en las que la persona no conoce la forma correcta de llevar a cabo una tarea, ya sea porque es nueva e inesperada, o porque no ha recibido la formación adecuada (o ambas cosas). A menudo, en tales circunstancias, las personas recurren a reglas recordadas de situaciones similares que pueden no ser correctas. La formación basada en buenos procedimientos es la clave para evitar los errores.
Las violaciones (incumplimientos, elusiones, atajos y soluciones provisionales) se diferencian de lo anterior en que son fallos intencionados, pero normalmente bienintencionados, en los que la persona no lleva a cabo el procedimiento correctamente de forma deliberada. Rara vez son malintencionadas (sabotaje) y suelen ser el resultado de la intención de realizar el trabajo con la mayor eficacia posible. Suelen producirse cuando el equipo o la tarea han sido mal diseñados y/o mantenidos. Los errores resultantes de una formación deficiente (es decir, las personas no han recibido una formación adecuada sobre el procedimiento de trabajo seguro) suelen confundirse con infracciones. Es necesario comprender que se están produciendo infracciones y el motivo de las mismas si se quieren introducir medios eficaces para evitarlas. La presión de los compañeros, las normas inviables y una comprensión incompleta pueden dar lugar a infracciones. La HSG48 proporciona más información.
Hay varias formas de gestionar las infracciones, entre las que se incluyen el diseño de las infracciones, la adopción de medidas para aumentar su detección, la garantía de que las normas y los procedimientos son pertinentes/prácticos y la explicación de la razón de ser de determinadas normas. Implicar a los trabajadores en la elaboración de las normas aumenta su aceptación. Llegar a la causa raíz de cualquier infracción es la clave para comprenderla y, por tanto, prevenirla.
Este aide-mémoire sobre los tipos de fallos humanos lo explica con más detalle, junto con ejemplos y medidas de control típicas.
Entender estos diferentes tipos de fallos humanos puede ayudar a identificar las medidas de control, pero hay que tener cuidado de no simplificar demasiado la situación. En algunos casos puede ser difícil clasificar un error en una sola categoría: puede ser el resultado de un resbalón o un error, por ejemplo. Puede haber una combinación de causas subyacentes que requieran una combinación de medidas preventivas. También puede ser útil pensar si el fallo es un error de omisión (olvidar u omitir un paso clave) o un error de comisión (por ejemplo, hacer algo fuera de la secuencia o utilizar el control equivocado), y tomar medidas para prevenir ese tipo de error.
La probabilidad de que se produzcan estos fallos humanos viene determinada por la condición de un número finito de «factores que influyen en el rendimiento», como el diseño de las interfaces, la distracción, la presión del tiempo, la carga de trabajo, la competencia, la moral, los niveles de ruido y los sistemas de comunicación.
Principios clave en la gestión de los fallos humanos:
Trampas comunes en la gestión de los fallos humanos:
La gestión de los fallos humanos en sistemas complejos es mucho más que considerar simplemente las acciones de los operadores individuales. Sin embargo, es evidente el mérito de gestionar la actuación del personal que desempeña un papel importante en la prevención y el control de los riesgos, siempre que también se tenga en cuenta el contexto en el que se produce este comportamiento.
Al evaluar el papel de las personas en la realización de una tarea, tenga cuidado de no:
Las empresas deben considerar si alguno de los puntos anteriores se aplica a la forma en que su organización gestiona los factores humanos.
Más información sobre la gestión de los fallos humanos:
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.