Manejo quirúrgico del síndrome del canal de Guyon
Un atrapamiento del nervio cubital en la muñeca
Informe de dos casos
ABSTRACT – El síndrome del canal de Guyon, un atrapamiento del nervio cubital en la muñeca, es una entidad bien reconocida. Las causas más comunes que implican al nervio cubital en la muñeca son la compresión de un ganglio, la neuritis traumática ocupacional, un arco musculotendinoso y la enfermedad de la arteria cubital. Describimos dos casos de síndrome del canal de Guyon y discutimos la anatomía, la etiología, las características clínicas, la clasificación anatómica, los criterios de diagnóstico y el tratamiento. Se destaca que el conocimiento tanto de la técnica quirúrgica como de la anatomía es muy importante para un resultado quirúrgico satisfactorio.
Palabras clave: Síndrome del canal de Guyon, nervio cubital, anatomía, electromiografía.
Síndrome del canal de Guyon: informe de dos casos
El síndrome del canal de Guyon, una incarceración del nervio cubital a nivel de la muñeca, es bien conocido. Está causada por una neuritis profesional traumática, una enfermedad del arco musculotendinoso y un traumatismo, y una enfermedad de la arteria cubital. Describimos dos casos de síndrome del canal de Guyon y discutimos los aspectos anatómicos y etiológicos, sus características clínicas, la clasificación anatómica y los criterios diagnósticos, así como un análisis crítico del tratamiento impuesto. También destacamos que para obtener un resultado quirúrgico satisfactorio, es importante conocer bien tanto las técnicas quirúrgicas como su anatomía.
Palabras clave: síndrome del canal de Guyon, nervio cubital, anatomía, electromiografía.
El síndrome del canal de Guyón, un atrapamiento del nervio cubital en la muñeca, es una entidad bien reconocida. El túnel cubital del carpo (canal de Guyon) fue descrito por primera vez por Félix Guyon en 18611. Gessler (1896) describió una forma peculiar de atrofia muscular en las manos de los pulidores de oro, pero no reconoció la lesión como una neuropatía cubital2. Más tarde, los autores informaron de que diversas ocupaciones o aficiones predisponían a la neuropatía cubital3,4. Shea y McClain presentaron una revisión detallada del síndrome basada en 136 casos notificados en 19695.
Las causas más comunes que implican al nervio cubital en la muñeca son la compresión de un ganglio, la neuritis traumática ocupacional, la presencia de arco musculotendinoso y la enfermedad de la arteria cubital5-10. Algunos autores han descrito la presencia de músculos accesorios o anómalos que atraviesan el canal de Guyon y variaciones en la anatomía del nervio cubital, algunas de las cuales raramente pueden dar lugar a una neuropatía por atrapamiento11-15.
El objetivo de este estudio es aportar un mejor conocimiento de las técnicas quirúrgicas y de la anatomía ante la importancia de ambas en la obtención de resultados quirúrgicos satisfactorios. Se revisa la anatomía, etiología, características clínicas, criterios diagnósticos y tratamiento del síndrome del canal de Guyon.
Casos
Caso 1. Esta mujer de 36 años se presentó con una historia de tres años de dolor sordo intermitente y ardor en la palma de la mano derecha y 6 meses con debilidad progresiva de la mano derecha. Tendía a dejar caer objetos y notó una debilidad de inicio lento mientras trabajaba en casa como ama de casa.
En la exploración, había una debilidad del abductor digiti quinti y una marcada debilidad del oponente digiti quinti, interossei, y aductor pollicis. Había deterioro sensorial al tacto ligero o al pinchazo. El signo de Tinel era positivo. Las analíticas y exámenes reumatológicos y endocrinológicos presentaban valores normales.
El examen electromiográfico mostró fibrilación y ondas agudas positivas en reposo y debilidad en los músculos cubitales de la mano (lumbricales, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris. Los estudios de la velocidad de conducción del nervio cubital derecho para el músculo interóseo mostraron latencias retardadas, que no afectaban al abductor digiti quinti. (Patrón electromiográfico del síndrome de Guyon tipo 1).
Se realizó una incisión lineal sobre la palma de la mano derecha en la superficie cubital, comenzando justo proximal al hueso pisiforme y extendiéndose hasta la palma de la mano durante unos 4,5 cm, curvándose después lateralmente hasta la mitad del palmo (Fig. 1). Se realizó una microdisección a través de la aponeurosis palmar y se identificó la arteria cubital. Medialmente a la arteria cubital, se encontró el nervio cubital con las ramas profunda y superficial (Fig 2). Se realizó una neurolisis extrarrenal del cubital en la muñeca en su totalidad con la sección del pliegue volar de la muñeca. La herida se cerró en capas como norma. La sintomatología mejoró un año después de la cirugía con una recuperación parcial de la debilidad motora y la sensibilidad. Se realizó el control electromiográfico, mostrando aumento de la velocidad de conducción al mismo tiempo que el último seguimiento.
Caso 2. Una mujer de 42 años se presentó con una historia de un año de duración de dolor ardiente en la palma de la mano derecha y 5 meses después del inicio de la alteración de la sensibilidad, debilidad progresiva de la mano derecha. Era incapaz de sostener objetos y se observaba una fuerte hipotrofia de la eminencia tenar e hipotenar (Fig. 5), así como del músculo interóseo y lumbar. Negó cualquier lesión y se realizaron todas las pruebas reumatológicas y endocrinológicas con resultados negativos para diabetes, reumatismo, acromegalia y otras alteraciones clínicas.
En la exploración, había una ligera debilidad del abductor digiti quinti y una marcada debilidad de los oponentes digiti quinti, interossei y aductor pollicis. Había deterioro sensorial al tacto ligero o al pinchazo en la región cubital de la muñeca. El signo de Tinel era positivo distal a la muñeca.
El examen electromiográfico mostró fibrilación y ondas agudas positivas en reposo y debilidad en los músculos cubitales de la mano (lumbricales, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris) similar al primer caso. Los estudios de velocidad de conducción del nervio cubital derecho para el músculo interóseo mostraron una importante latencia retardada, sin llegar al abductor digiti quinti. (Síndrome de Guyon tipo 1, patrón electromiográfico).
La cirugía con técnica microquirúrgica se realizó como en el primer caso, sin embargo con una incisión cutánea menor de unos 3,0 cm. Se realizó una neurolisis extrarrenal del nervio cubital en la muñeca en su totalidad con sección del pliegue volar de la muñeca. La paciente fue dada de alta del hospital en el segundo día postoperatorio sin dolor pero no volvió para un seguimiento.
DISCUSIÓN
El síndrome del canal de Guyon se refiere a la neuropatía por compresión del nervio cubital en la muñeca. El túnel cubital, o canal de Guyon, es un túnel fibro-óseo oblicuo que se encuentra dentro de la parte proximal de la eminencia hipotenar; está confinado por el pisiforme y el gancho del hamate y está cubierto proximalmente por el ligamento palmar del carpo y distalmente por el músculo palmar corto (Fig 4). El canal contiene el nervio cubital, la arteria cubital con sus venas comitantes y tejido fibroso suelto. Dentro del canal, el nervio cubital se divide en ramas sensoriales superficiales y motoras profundas (Fig 3).
La rama superficial procede distalmente en línea con el tronco principal del nervio y, al salir del canal, suministra una pequeña rama al músculo palmaris brevis. Sus ramas terminales proporcionan sensibilidad al dedo meñique y a la mitad cubital del dedo anular. La rama motora profunda, junto con la arteria cubital, realiza un giro lateral agudo alrededor del gancho del martillo. En este punto pasa por debajo de un arco fibrotendinoso (hiato pisohámico), que en parte da origen a los músculos de la eminencia hipotenar. Este es el lugar más vulnerable para la compresión de la rama motora profunda del nervio cubital. La rama motora profunda inerva los músculos del hipotenar, los lumbricales 3 y 4 y todos los interóseos1,16.
El nervio cubital puede estar comprimido en cualquier parte del recorrido del canal de Guyon causando anomalías sensoriomotoras, sólo motoras o sólo sensoriales.
Shea y McClain (1969) dividieron las lesiones del nervio cubital en el canal de Guyon en tres tipos, según el lugar anatómico de la muñeca en el que el nervio cubital está comprometido5 (Fig 6).
En el tipo I, el nervio cubital está comprometido justo proximalmente o dentro del canal de Guyon y hay anomalías tanto motoras como sensoriales; debilidad en todos los músculos intrínsecos de la mano inervados por el nervio cubital y déficit sensorial en la eminencia hipotenar y la mitad cubital del dedo anular, ambos sólo en la superficie palmar pero no en el dorso que está inervado por el nervio cutáneo dorsal.
En el tipo II, la localización de la compresión es a lo largo de la rama profunda y sólo hay debilidad en los músculos inervados por la rama profunda; dependiendo de la localización, puede prescindir de los músculos hipotenares.
En el tipo III, la localización de la compresión es distal en el extremo del canal de Guyon y sólo hay anomalías sensoriales en la distribución cubital palmar; no hay déficit motor. Es el más raro de los tres síndromes.
Los tipos I y II se asocian siempre con atrofia del primer músculo interóseo dorsal5,17.
Hirooka et al.17 informaron de un caso con una presentación clínica diferente causada por una banda fibrosa atípica, que pasaba del hueso pisiforme al ligamento carpiano palmar; se observó una constricción nerviosa, proximal al arco musculotendinoso, en la rama sensorial superficial y en una parte de la rama profunda, que llevaba la rama que suministraba al abductor digiti minimi. Se observó una deformación del dedo meñique en forma de garra, atrofia del abductor de los dedos menores sin atrofia del primer músculo interóseo dorsal e hipoestesia en el lado cubital del dedo meñique. En este caso el síndrome no pudo clasificarse en uno de los tres tipos clásicos (I, II, III)17.
Las causas de afectación del nervio cubital en la proximidad del canal de Guyon son: congénitas (músculos anómalos, huesecillos accesorios), traumáticas (cerradas o penetrantes), inflamatorias (artritis reumatoide), lesiones de masa (intrínsecas o extrínsecas), vasculares (trombosis de la arteria cubital) y degenerativas (artrosis)16. Los traumatismos pueden ser penetrantes (heridas por arma blanca) o agudos cerrados (con o sin fractura-dislocación) o crónicos cerrados-múltiples traumatismos repetitivos por ocupación o afición, estilo de vida o sucesos anecdóticos como montar en bicicleta, montar en moto, ser jardinero aficionado, romper manualmente grandes sacos de frutos secos. Las lesiones masivas pueden ser extrínsecas neoplásicas (lipoma), extrínsecas no neoplásicas (ganglio, tumor benigno de células gigantes), intrínsecas neoplásicas (neurofibroma) o intrínsecas no neoplásicas (quistes intraneurales)4,15,16,19. La compresión del nervio cubital en el canal de Guyon por un tumor benigno de células gigantes es rara16.
O’Hara y Stone (1988) describieron un caso único de neuropatía cubital de la muñeca debido a una inserción aberrante del flexor carpi ulnaris con aproximadamente una quinta parte del tendón insertado 5 mm radialmente a la inserción mayor 20. Posteriormente, Al-Qattan y Duerkson (1992) describieron una rama recurrente similar y Papierski (1996) describió un caso similar en el que la reunión con el tronco principal del nervio cubital se produjo distalmente al pisiforme. Aunque se trata de una variante poco frecuente, la posibilidad de esta rama recurrente debe considerarse al explorar el canal de Guyon15.
Según Streib et al., la degeneración axonal puede ser una anomalía temprana en la neuropatía cubital distal; a medida que aumenta el daño del nervio por la compresión, se produce una desmielización segmentaria21.
El diagnóstico de la neuropatía cubital distal se basa en criterios clínicos, pero debe realizarse una electromiografía y una determinación de la conducción nerviosa para localizar la lesión y determinar la extensión del daño nervioso21. Debe realizarse una historia clínica precisa que incluya detalles sobre la ocupación, las aficiones y el estilo de vida2. Hay que tener en cuenta los trastornos generalizados, como la artritis reumatoide, la esclerodermia y la diabetes mellitus. Debe excluirse la posibilidad de una anomalía de la columna cervical, el hombro y el codo5.
Los síntomas son similares a los de la afectación del nervio cubital en el codo, salvo que nunca habrá pérdida sensorial en el dorso de la mano porque la rama cutánea dorsal abandona el antebrazo del nervio 5-8 cm proximal a la muñeca.
El dolor, cuando está presente, puede exacerbarse al golpear sobre el pisiforme (signo de Tinel). También puede irradiarse hacia arriba en el antebrazo. El signo de la palmaris brevis puede ser ocasionalmente útil en el diagnóstico, ya que ayuda a diferenciar entre la compresión del nervio cubital en el túnel cubital o en la muñeca. Cuando el paciente abduce el dedo meñique por voluntad propia, se produce una contracción simultánea de la palma de la mano. Esta contracción estará ausente si el atrapamiento del nervio cubital se produce en el túnel cubital, pero suele estar conservada cuando el nervio cubital se comprime en el hiato pisohamático22.
Se produce dolor agudo e hinchazón en la muñeca en pacientes con calcificación en el tendón del flexor carpi ulnaris pero normalmente sin compresión del nervio cubital23.
El electrodiagnóstico suele ser útil para localizar el lugar de la lesión. En el tipo I, los estudios de electrodiagnóstico pueden revelar una velocidad de conducción motora normal del nervio cubital en los segmentos del codo y del codo a la muñeca, una latencia distal prolongada a los músculos abductores de los dedos menores y al primer interóseo dorsal, una latencia sensorial prolongada y una disminución de las respuestas sensoriales evocadas. En el tipo II, velocidad de conducción motora normal en el nervio cubital en los segmentos a través del codo y del codo a la muñeca, latencia sensorial normal y respuestas sensoriales evocadas, latencia motora distal normal al abductor digiti quinti minimi y latencia prolongada al primer interóseo dorsal; potenciales de denervación en el primer interóseo dorsal pero no en el abductor digiti quinti8,16,18,24.
Las radiografías de la mano y de la muñeca, incluyendo la vista carpal-canal, son necesarias para demostrar posibles fracturas y desplazamientos óseos5. La resonancia magnética está indicada sólo en pacientes con hallazgos clínicos equívocos, con sospecha de lesión masiva o con síntomas persistentes después de la cirugía25.
El tratamiento requiere la evaluación del factor etiológico. Si el síndrome es consecuencia de un traumatismo mecánico repetitivo (ocupación, afición, estilo de vida), el enfoque consiste en intentar evitar la presión sobre la eminencia hipotenar. Puede intentarse un ensayo inicial de terapia conservadora mediante inmovilización, interrupción de los hábitos traumáticos e inyección local de cortisona. La descompresión quirúrgica puede estar indicada en los casos refractarios5,16,18.
Si las lesiones masivas causan compresión, la terapia es quirúrgica. Las lesiones masivas, como los ganglios pequeños, no siempre son palpables a través de la piel. Los signos persistentes de afectación de la rama profunda del nervio cubital con criterios de latencia distal que sugieren la afectación del nervio cubital en el canal de Guyon justifican la exploración quirúrgica16.
Cuando se realiza la exploración quirúrgica de la región del canal de Guyon, se puede liberar el nervio cubital y la arteria en el canal de Guyon y disecar el nervio. La incisión cutánea debe ser amplia hasta la muñeca y la línea palmar, como se muestra en la figura 1. Si esto revela un ganglio, se puede disecar y extirpar completamente con su pedículo más profundo. Si se encuentra una lesión masiva evidente, se extirpa; de lo contrario, se dividen todas las bandas constrictoras y se desobstruye el hiato pisohámico18.
Dos casos de compresión del nervio cubital en la muñeca debido a quistes artrosinoviales que surgen de la articulación hamatotriquetral con recuperación completa fueron comunicados por Maynou et al. y confirmaron el pronóstico favorable de esta forma de compresión siempre que se realice un tratamiento quirúrgico temprano y riguroso19,26.
Concluimos que el síndrome del canal de Guyon es un síndrome bien definido, que presenta tres tipos 1) con anomalías motoras y sensoriales; 2) sólo debilidad motora y 3) déficit sensorial puro. Sin embargo el síndrome no es tan frecuente como el del canal carpiano y es crucial conocer tanto la técnica quirúrgica como la anatomía para obtener un resultado quirúrgico satisfactorio.
Agradecimientos – Los autores agradecen a Flávia C. F. Tavares por la revisión en inglés.
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1M.D., Grupo de Nervios Periféricos de la División de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil; 2M.D., Clínica de Neurocirugía de Pinheiros, São Paulo, Brasil.
Recibido el 21 de marzo de 2000, recibido en forma definitiva el 19 de septiembre de 2000. Aceptado el 23 de septiembre de 2000.
Dr. Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil. FAX 11 282 6822. Correo electrónico: [email protected]