El uso de la reserva de flujo fraccional (FFR) invasiva basada en cables de presión en el laboratorio de cateterismo se considera ahora el estándar de oro para evaluar la importancia hemodinámica de las lesiones coronarias para determinar si deben ser revascularizadas o tratadas médicamente. A pesar de formar parte de las directrices y de las pruebas clínicas que demuestran claramente los beneficios del uso de la FFR, todavía no se utiliza en muchos pacientes, en parte debido al aumento de los costes del procedimiento por los cables, el tiempo de procedimiento añadido y el uso de adenosina como agente estresante, que puede ser incómodo para los pacientes. Además de las tecnologías de FFR establecidas, están surgiendo tres nuevas opciones que pueden simplificar el uso de la FFR, eliminar la adenosina y cambiar la forma de evaluar a los pacientes tanto de forma invasiva como no invasiva.
La RFF ofrece una medición cuantificable de la relación de las presiones del flujo sanguíneo antes y después de una lesión para determinar la importancia fisiológica. En pacientes con múltiples lesiones coronarias, la RFF puede utilizarse para determinar con precisión qué lesión es la que más contribuye a la isquemia y puede ayudar a reducir el número de stents implantados, dejando las lesiones menos graves. La reducción de los stents basada en las mediciones de la FFR reduce las posibilidades de que el paciente desarrolle complicaciones relacionadas con el stent, como la trombosis del stent o la reestenosis del mismo.
La validación de la iFR
Philips/Volcano desarrolló la relación instantánea sin onda (iFR) como alternativa a la FFR. Elimina el uso de adenosina, reduciendo los pasos adicionales y el coste del procedimiento. La tecnología fue validada como no inferior a la FFR en dos ensayos clínicos de última hora del Colegio Americano de Cardiología (ACC) de 2017, DEFINE-FLAIR y Relación instantánea libre de ondas frente a la intervención guiada por reserva de flujo fraccional (IFR-SWEDEHEART). En conjunto, en estos ensayos participaron más de 4.500 pacientes. Los estudios demostraron que la iFR tenía resultados comparables a la FFR, pero con mayor facilidad de uso y eliminando el dolor torácico del paciente y la falta de aliento provocada por la adenosina.
En el ACC 2018 se presentaron datos económicos del ensayo DEFINE FLAIR que demostraron que el uso de la terapia guiada por iFR reduce los costes y mejora la comodidad del paciente en comparación con la estrategia guiada por FFR. El estudio descubrió que un iFR ofrecía un ahorro de costes medio durante un año de 896 dólares por paciente, a la vez que ofrecía resultados consistentes para el paciente con la FFR. Los datos anteriores de DEFINE FLAIR publicados en 2017 descubrieron que los tratamientos guiados por iFR redujeron el tiempo del procedimiento en un 10 por ciento en comparación con los tratamientos guiados por FFR, al tiempo que redujeron la incomodidad del paciente en un 90 por ciento.
«Los hallazgos de DEFINE FLAIR continúan demostrando los beneficios de iFR, mostrando que un tratamiento guiado por iFR ofrece resultados probados, costos reducidos y tiempo de procedimiento, y una mayor comodidad del paciente en comparación con FFR», dijo Manesh Patel, M.D., FACC, FSCAI, jefe de la División de Cardiología y codirector del Duke Heart Center de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke. «La iFR no sólo es una solución diagnóstica más rápida, sino que también ofrece la ventaja de reducir significativamente las molestias del paciente. Al implementar un programa de iFR en un hospital, esta solución puede ofrecer los beneficios de los resultados clínicos de la ICP basada en la fisiología, al tiempo que reduce los costes sanitarios anuales
significativamente en toda la organización.»
Vea una entrevista en VÍDEO con Patel en ACC.18.
La Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiacas (SCAI) publicó en julio de 2018 una declaración de consenso de expertos de actualización centrada en el uso de evaluaciones fisiológicas coronarias invasivas. Recomienda que las tecnologías de reserva de flujo fraccional (FFR) y de relación instantánea sin onda (iFR) pueden utilizarse para evaluar la importancia hemodinámica de las lesiones coronarias para determinar si se necesita un stent. El comunicado señala que la intervención coronaria percutánea (ICP) guiada fisiológicamente produce mejores resultados clínicos y ahorra recursos en comparación con la guía por imagen angiográfica únicamente.
Acceda al artículo de la declaración de consenso de expertos.
Tanto la iFR como la FFR se consideran «definitivamente beneficiosas» para evaluar la importancia funcional de las estenosis coronarias intermedias cuando la imagen de estrés no invasiva no está disponible o no proporciona una respuesta definitiva. La SCAI ve probables beneficios cuando la FFR o la iFR se utilizan para reclasificar el número de vasos enfermos en pacientes con enfermedad multivaso.
Vea el VÍDEO: La iFR iguala a los resultados de la FFR en la evaluación de lesiones coronarias o lea el artículo sobre los estudios DEFINE-FLAIR y SWEDEHEART.
La Sociedad Europea de Cardiología incorporó la iFR en sus directrices de revascularización actualizadas de 2018 a finales de agosto de 2018.
La FFR-TC ofrece evaluaciones no invasivas
La tomografía computarizada de la FFR (FFR-TC) cuenta con la autorización de la FDA para realizar evaluaciones sólo de imágenes o de las arterias coronarias, creando un modelo tridimensional de la FFR derivado de un algoritmo de dinámica de fluidos computacional para todo el árbol coronario. El TAC permite obtener muy buenos detalles anatómicos de las partes y la placa, y la adición del FFR-TC permite también la evaluación funcional. La tecnología puede permitir que la TC en el servicio de urgencias sea la puerta de entrada al laboratorio de cateterismo y puede reducir en gran medida o eliminar la necesidad de cateterismos diagnósticos en el futuro. Múltiples ensayos que comparan la FFR-TC con la FFR invasiva en los mismos pacientes muestran una correlación del 80 por ciento.
La falta de reembolso ha obstaculizado el uso extendido de esta tecnología, pero en el último año, numerosas grandes compañías de seguros y Medicare anunciaron que ahora ofrecerán reembolsos por la FFR-TC.
Lea el artículo y encuentre los enlaces de VÍDEO sobre la FFR-TC en «La FFR-TC está lista para la evaluación en tiempo real de la enfermedad coronaria».
Imagen de FFR basada en angiografía
Otra nueva tecnología que ha generado mucho interés en el último año es la FFR derivada de la imagen de angiografía. Al igual que la FFR-TC, la FFR-angio utiliza un cine invasivo mientras el paciente está en la mesa del laboratorio de cateterismo para crear una lectura de la FFR sin necesidad de cables de presión y tirones. Medis, CathWorks y Pie Medical Imaging han desarrollado una versión de esta tecnología. GE Healthcare se ha asociado para ampliar la disponibilidad del software FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR) de Medis. Philips se ha asociado con HeartFlow, proveedor del único software FFR-CT autorizado por la FDA, para desarrollar el software FFR-angio.
Pie Medical Imaging ha recibido la autorización 510(k) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para su software CAAS vFFR (Sistemas de Análisis Angiográfico Cardiovascular para la Reserva de Flujo Fraccional de los vasos). Puede calcular la caída de presión y el valor de vFFR en la arteria coronaria de forma no invasiva, sin necesidad de un cable de presión ni de un agente hiperémico. Los datos del estudio FAST, presentados en EuroPCR 2018, mostraron que la vFFR calculada con el software tiene una alta correlación lineal con la FFR medida de forma invasiva.
Mira el VÍDEO: Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, una discusión con William Fearon, M.D., director de cardiología intervencionista del Centro Médico de la Universidad de Stanford, sobre el ensayo FAST-FFR que está dirigiendo con la tecnología CathWorks FFR_angio.
Nuevos datos clínicos de la FFR
Hubo algunos ensayos nuevos de última hora presentados durante el año pasado en conferencias clave de cardiología sobre el impacto de la FFR en la atención al paciente.
Un ensayo de última hora presentado en la conferencia EuroPCR de 2018 en mayo fue el primer ensayo controlado con placebo que analizó cómo la FFR y la iFR predicen la eficacia de la intervención coronaria percutánea (ICP) encontró que la angioplastia mejoró la isquemia. Los datos de fisiología invasiva de 196 pacientes del Ensayo de Investigación Ciega Aleatoria Objetiva con Terapia Médica Óptima de Angioplastia en Angina Estable (ORBITA).
«En particular, a partir de este estudio, hemos visto que el grado de isquemia en la iFR y la FFR predice por completo el grado de mejora de la isquemia que se observa en la eco de estrés con dobutamina», dijo Rasha Al-Lamee, consultor de cardiología intervencionista en el Imperial College de Londres e investigador principal de ORBITA. Lo que esto significa para los médicos es que podremos utilizar los datos de la iFR y la FFR antes de una intervención para predecir exactamente la mejora de la isquemia que podemos esperar para nuestros pacientes después de la colocación de un stent con éxito». Esta es la primera evidencia controlada con placebo que tenemos de este tipo»
Se utilizaron la FFR y la iFR como predictores de la eficacia controlada con placebo de la ICP en la enfermedad arterial coronaria estable. Los pacientes inscritos tenían angina estable y enfermedad arterial coronaria de un solo vaso. En el momento de la preasignación, la mayoría tenía síntomas de clase II o III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (150/196, 76,5%). La media de la FFR y la iFR fue de 0,69±0,16 y 0,76±0,22, respectivamente. El 97% de los pacientes tenían una o más pruebas no invasivas o invasivas positivas para la isquemia.
La RFF y la iFR se realizaron exclusivamente para esta pregunta de investigación, por lo que el intervencionista del laboratorio de cateterismo estaba cegado a los resultados. La evaluación de las variables de respuesta, el tiempo de ejercicio en cinta rodante, la puntuación del eco de esfuerzo, la frecuencia de los síntomas y la gravedad de la angina se realizaron en la pre-aleatorización y en el seguimiento ciego. Los efectos se calcularon mediante un análisis de covarianza. La capacidad de la FFR y la iFR para predecir los cambios controlados por el placebo en las variables de respuesta se probó mediante un modelo de regresión.
El efecto controlado por el placebo de la ICP se observó más claramente por la puntuación del eco de estrés y la ausencia de angina que por el cambio en el tiempo de ejercicio en cinta rodante. El efecto estimado de la ICP sobre el tiempo total de ejercicio ajustado entre brazos antes de la aleatorización fue de 20,7 s (IC del 95%: -4,0 a 45,5; p=0,100) sin dependencia de la FFR (p-interacción=0,318) ni de la iFR (p-interacción=0,523). La ICP mejoró la puntuación del eco de estrés más que el placebo (1,07 unidades de segmento, IC del 95%: 0,70 a 1,44, p<0,00001). El efecto controlado por placebo de la ICP en la puntuación del eco de estrés aumentó progresivamente con la disminución de la FFR (pinteracción<0,00001) y la disminución de la iFR (pinteracción<0,00001). La ICP dio lugar a una mayor ausencia de angina comunicada por los pacientes que el placebo (49,5% frente a 31,5%; OR 2,47, IC del 95%: 1,30 a 4,72; p=0,006), pero ni la FFR (pinteracción=0,693) ni la iFR (pinteracción=0,761) modificaron este efecto.
«Este es el primer ensayo controlado con placebo que analiza cómo la fisiología invasiva predice la eficacia de la ICP», dijo Al-Lamee. «En esta publicación y en la publicación primaria en The Lancet vimos que la angioplastia mejoraba la isquemia evaluada por la eco de estrés con dobutamina. Sin embargo, en este análisis también pudimos evaluar un criterio de valoración secundario adicional de ausencia de angina. Lo más interesante es que descubrimos que la angioplastia aumentó en 20 puntos porcentuales absolutos el número de pacientes libres de angina. Para los médicos, esto significa que uno de cada cinco pacientes que tratamos con angioplastia frente a placebo tendrá más probabilidades de no padecer angina. Para nuestros pacientes, ésta es una de las cosas más importantes que podemos decirles, que es más probable que se liberen de los síntomas.»
Dijo que el siguiente paso de ORBITA es analizar el grado en que el eco del estrés predice por sí mismo el impacto de la ICP controlado por placebo. «Para aprovechar algunas de las preguntas respondidas en ORBITA, así como para poder aplicar ORBITA a una base de pacientes más amplia, también nos estamos preparando para ORBITA 2, que será un ensayo más grande, con criterios de inclusión más amplios para los pacientes con angina estable», concluyó Al-Lamee.
Otra presentación de EuroPCR 2018 abordó la controversia en curso existe sobre el papel de la ICP para las lesiones coronarias estables para mejorar los resultados duros. Tres ensayos controlados aleatorios han comparado la ICP guiada por la reserva de flujo fraccional (FFR) utilizando modernos stents liberadores de fármacos frente a la terapia médica para las lesiones estables: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI y COMPARE-ACUTE. Un nuevo análisis agrupado de estos ensayos demostró que la FFR sí reduce las muertes cardíacas y los infartos.
Cada estudio demostró un beneficio clínico a favor de la ICP guiada por FFR, incluyendo la revascularización urgente en el criterio de valoración principal. Sin embargo, cada ensayo por sí mismo no tenía potencia para el criterio de valoración de muerte cardíaca o infarto de miocardio. Por este motivo, se realizó un análisis agrupado a nivel de pacientes que incluyó a 2.400 pacientes para abordar adecuadamente si la ICP moderna guiada por RFF reduce la muerte cardíaca o el infarto de miocardio frente al tratamiento médico.
Este es el primer análisis agrupado a nivel de pacientes que incluye todos los ensayos existentes que comparan la ICP guiada por RFF con stents contemporáneos frente al tratamiento médico. Además, este análisis amplió el seguimiento de los ensayos FAME 2 y DANAMI-3-PRIMULTI.
«Nuestros resultados demuestran por primera vez que la ICP moderna, cuando está guiada por la RFF, reduce los denominados «criterios de valoración duros» -el resultado compuesto de muerte cardíaca o infarto de miocardio- en comparación con una estrategia inicial con tratamiento médico», explicó Frederik M. Zimmermann, M.D., del Departamento de Cardiología del Hospital Catharina de Eindhoven (Países Bajos). «Es importante destacar que encontramos una reducción del riesgo relativo de aproximadamente el 30 por ciento cuando se utiliza el tratamiento guiado por la RFF, lo que corresponde a una reducción del riesgo absoluto estimada de aproximadamente el 4,5 por ciento a los cinco años. Nuestros análisis también favorecieron la ICP guiada por RFF al examinar la combinación de muerte por cualquier causa o infarto de miocardio. Las diferencias entre los grupos se debieron a la reducción de los infartos de miocardio. No se observaron diferencias en cuanto a las muertes por causas cardíacas o por cualquier causa.»
Cuadro comparativo de la FFR
Este artículo sirvió de introducción para los cuadros comparativos tanto de los sistemas de FFR como de los cables de presión de la FFR. El acceso a los gráficos requiere un inicio de sesión, pero su creación es gratuita y sólo lleva un minuto.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Uso de la relación instantánea sin onda o de la reserva de flujo fraccional en la ICP, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Relación instantánea libre de onda frente a la reserva de flujo fraccional para guiar la ICP. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub 18 de marzo de 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement: Uso de evaluaciones invasivas de la fisiología y la estructura coronaria: Una declaración de posición de la sociedad de angiografía e intervenciones cardíacas, Publicado por primera vez: 03 de julio de 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672