Resumen
Antecedentes. La retención de productos de la concepción es un diagnóstico importante a tener en cuenta en pacientes que se presentan con quejas posparto. La ecografía de cabecera es una modalidad rápida, precisa y no invasiva para evaluar a estas pacientes. Objetivo. Informar de un caso atípico de retención de productos de la concepción diagnosticado mediante ecografía a pie de cama en el servicio de urgencias. Caso clínico. Una mujer de 27 años, con un mes de posparto, presenta sangrado vaginal, dolor pélvico y sin fiebre. En el momento de la H&P inicial, la ecografía de cabecera reveló material ecogénico dentro de la cavidad endometrial con flujo sanguíneo visto por Doppler color consistente con productos de la concepción retenidos. La ecografía de cabecera redujo rápidamente el diferencial y permitió un diagnóstico definitivo inmediato. Se consultó a Ginecología y Obstetricia y se realizó una dilatación y legrado en el quirófano. Conclusiones. La retención de productos de la concepción es un diagnóstico importante que el médico de urgencias debe tener en cuenta en las pacientes de riesgo. Los hallazgos ecográficos son fáciles de obtener e interpretar por los médicos de urgencias. El diagnóstico precoz de este proceso patológico debería conducir a una evaluación y manejo más centrado de las pacientes.
1. Introducción
Las quejas posparto son comunes en el servicio de urgencias. La retención de productos de la concepción (RPOC) es una de las consideraciones diferenciales más importantes en estas pacientes. La RPOC debe sospecharse si una paciente posparto se presenta con síntomas de endometritis o hemorragia, específicamente dolor pélvico, flujo o sangrado vaginal, y posiblemente fiebre . La presentación puede ser variable. Tradicionalmente, se solicita una ecografía para evaluar estas quejas, pero con frecuencia la ecografía radiológica sólo está disponible durante un horario limitado. La aplicación habitual de la ecografía a pie de cama por parte de los médicos de urgencias debería traducirse bien en la evaluación de este diagnóstico. Los hallazgos ecográficos típicos son relativamente fáciles de identificar. Los médicos de urgencias deberían ser capaces de reconocer estos hallazgos, lo que llevaría a un diagnóstico más rápido, a un menor uso de otros recursos y a un tratamiento más expeditivo. Aunque este diagnóstico es comúnmente realizado por obstetras/ginecólogos y radiólogos, hasta donde los autores saben, no ha habido descripciones de este diagnóstico y sus hallazgos por parte de los médicos de urgencias utilizando la ecografía de cabecera.
2. Informe de caso
Una mujer de 27 años se presentó en el servicio de urgencias con un sangrado vaginal excesivo y un episodio de síncope. Llevaba aproximadamente un mes después de un parto vaginal. Informó de una hemorragia intensa durante el parto, pero había estado asintomática hasta tres días antes de la presentación, cuando notó un manchado vaginal. Aproximadamente 30 minutos antes de la presentación, experimentó un episodio sincopal e informó de una fuerte hemorragia vaginal asociada a un leve dolor suprapúbico. Negó otros síntomas. Por lo demás, sus antecedentes médicos y quirúrgicos no presentaban ninguna novedad.
Las constantes vitales iniciales eran PA 118/70, pulso 103, respiraciones 18, temp. 36,6 y saturación de oxígeno del 100%. En la exploración física, parecía ansiosa y pálida con una pequeña abrasión sobre el puente de la nariz. Su abdomen era sensible a la palpación profunda sobre el área púbica, y su útero no era palpable. El examen pélvico reveló sangre y coágulos en la vagina, ocluyendo inicialmente la visión del cuello uterino. La sangre regresó tras la aspiración. El orificio cervical estaba cerrado. El resto de la exploración física no presentaba ninguna anomalía.
Los diagnósticos diferenciales incluían productos de la concepción retenidos, rotura uterina, embarazo ectópico, aborto espontáneo y hemorragia uterina disfuncional.
El médico de urgencias realizó una ecografía transabdominal de cabecera que reveló material heterogéneo y ecogénico dentro de la cavidad endometrial (como se ve en la figura 1). El flujo sanguíneo interno se demostró mediante Doppler color (como se ve en la Figura 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
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Se consultó al ginecólogo y la paciente fue llevada a dilatación y legrado, donde se extrajo tejido placentario del orificio cervical y del útero. La anatomía patológica confirmó que el tejido era vellosidades coriónicas y decidua. La paciente toleró bien el procedimiento y tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones.
3. Discusión
La retención de productos de la concepción es una de las razones más comunes de reingreso posparto . El RPOC puede encontrarse después del 1% de los embarazos a término . En un estudio, la mediana del período desde el parto hasta la presentación fue de 11 días . El diagnóstico de RPOC debe considerarse en las mujeres puérperas que presentan sangrado vaginal, fiebre, flujo maloliente y dolor abdominal o pélvico. Esta presentación es inespecífica, y el diagnóstico clínico por sí solo tiene una alta tasa de falsos positivos, de hasta el 40%. La dilatación y el legrado, el tratamiento de elección para la RPOC, conlleva un riesgo de complicaciones graves, como hemorragia uterina, perforación, infección, adherencias e infertilidad. Por ello, es importante descartar otros diagnósticos como el embarazo ectópico, la rotura uterina o la hematómetra, para evitar las complicaciones de una D&C innecesaria. La ecografía es la prueba diagnóstica de elección para la evaluación de las pacientes posparto febriles debido a su seguridad, accesibilidad y coste. Sin embargo, la disponibilidad de radiología puede ser limitada en los servicios de urgencias y el uso habitual de la ecografía a pie de cama por parte de los médicos de urgencias debería trasladarse bien a esta aplicación. Los hallazgos ecográficos típicos incluyen material intrauterino hiperecoico con vascularidad interna observado con Doppler color y flujo de alta velocidad y baja resistencia por Doppler espectral. Los productos sanguíneos pueden tener un aspecto ecogénico similar pero sin flujo interno. Según Kamaya et al., la presencia de cualquier vascularidad tiene un valor predictivo positivo del 96% para la RPOC . Si se sospecha de RPOC, puede ser necesaria la evacuación uterina. Esto puede llevarse a cabo con un curetaje agudo o por succión. Si el examen ecográfico de cabecera es equívoco, los antibióticos y una estrecha vigilancia pueden ser adecuados. Si hay una excelente respuesta a los antibióticos en las primeras 24 horas, se puede evitar la intervención quirúrgica.
En resumen, informamos de un caso de retención de productos de la concepción, que se presenta de forma atípica, diagnosticado rápidamente y con precisión en la cabecera por un médico de urgencias utilizando la ecografía clínica. Los hallazgos clínicos y ecográficos son los que todos los médicos de urgencias deberían reconocer. Los médicos con un conjunto de habilidades básicas en la ecografía clínica pueden reconocer fácilmente los hallazgos de este diagnóstico.
4. Por qué un médico de urgencias debe saber esto
El POC retenido es uno de los diagnósticos más importantes a tener en cuenta en la paciente sintomática de urgencias posparto. Los hallazgos ecográficos típicos son relativamente sencillos y pueden ser reconocidos por los médicos de urgencias con habilidades existentes en la ecografía de cabecera de la pelvis femenina. Hacer este diagnóstico en la cabecera puede acelerar el manejo y limitar la necesidad de otras investigaciones y consultas, particularmente cuando la ecografía radiológica no está disponible inmediatamente.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conocimiento de ningún conflicto de intereses personales o financieros que estén asociados con este estudio.