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Roles de CanMEDS abordados: Experto médico
Descripción del caso
Una mujer embarazada de 32 años se presenta en urgencias con dolor en el pecho. Tiene 33 semanas de edad gestacional y es su tercer embarazo (dos partos anteriores sin complicaciones). El dolor comenzó hace 3 horas mientras veía la televisión. Es agudo, empeora con la inspiración y se localiza a lo largo del margen costal derecho. Tiene una leve disnea en reposo. Niega palpitaciones o hemoptisis, y no se queja de molestias en las pantorrillas o los muslos. Por lo demás, está sana, sin antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV), y sólo toma una vitamina prenatal.
En la exploración, su frecuencia cardíaca es de 102, la presión arterial de 115/70, la saturación de oxígeno del 96% en aire ambiente, y la frecuencia respiratoria es de 22. Su peso es de 80 kg. Las exploraciones cardíaca y respiratoria no son destacables. No tiene hinchazón ni eritema en las piernas. Su abdomen demuestra un útero grávido.
Su análisis de sangre demuestra una Hb de 98, WBC 5.0, plaquetas 156, creatinina 80. El dímero D es de 1.080. Su radiografía de tórax es normal, sin derrames ni consolidación.
¿Tiene una embolia pulmonar (EP)?
Texto principal
Pregunta 1: ¿En qué medida son útiles las reglas de predicción clínica y el Dímero D para descartar o descartar una embolia pulmonar en el embarazo?
El problema del diagnóstico de la embolia pulmonar en el embarazo es que la disnea y la taquicardia son muy frecuentes durante el embarazo normal, sobre todo en el tercer trimestre. Es cierto que el riesgo de TEV es mayor durante el embarazo entre 5 y 10 veces (con el mayor riesgo en el periodo posparto). Sin embargo, dado el bajo riesgo inicial de TEV en las mujeres jóvenes en general (1 de cada 10.000), el riesgo absoluto de TEV en el embarazo sigue sin ser muy alto. Por ejemplo, en Canadá la incidencia de EP es de 5,4 casos por cada 10.000 embarazos 1.
Desgraciadamente, nuestras reglas de predicción clínica habituales (como la puntuación de Wells para EP) no son aplicables a las mujeres embarazadas porque los estudios que derivaron estas puntuaciones las excluyeron. La especificidad de los criterios de Wells es cuestionable en el embarazo, ya que la taquicardia y el edema de piernas son comunes en el embarazo normal. La capacidad de evaluar un «diagnóstico alternativo» también es difícil en el embarazo 2.Por estas razones, la mayoría de las directrices obstétricas sugieren que no se utilicen las reglas de predicción clínica para descartar la ETV (incluida la EP).
¿Y el Dímero D? La misma cuestión. El Dímero-D, que se suele utilizar para descartar la TEV en el contexto de una baja probabilidad clínica previa a la prueba, no ha sido validado en la población embarazada. Las mujeres embarazadas fueron generalmente excluidas de los estudios que establecieron el uso del Dímero-D en el diagnóstico de la EP. Dados los problemas mencionados anteriormente para establecer una probabilidad previa a la prueba, no está claro cómo interpretar el Dímero-D en el embarazo. El Dímero-D en el embarazo normal suele aumentar con la edad gestacional, y no se conoce el umbral de un Dímero-D «positivo». Aunque estudios observacionales más pequeños han propuesto que umbrales alternativos de Dímero-D pueden ser aplicables en pacientes embarazadas, estos umbrales no han sido evaluados en estudios prospectivos de manejo que examinen su utilidad en combinación con reglas de predicción clínica específicas del embarazo. Como tal, la utilidad del Dímero-D en el embarazo para excluir la EP es incierta y no ha sido suficientemente validada en este grupo de pacientes 3.
Pregunta 2: ¿Qué prueba diagnóstica debe solicitarse para evaluar la sospecha de embolia pulmonar en el embarazo?
Dadas las limitaciones anteriores, se necesita una imagen objetiva para excluir la EP. Nuestra elección de la prueba debe tener en cuenta la necesidad de un diagnóstico definitivo, al tiempo que se minimiza el potencial de daño tanto para el feto en desarrollo como para la madre (tejido mamario y futura carcinogénesis). La dosis de radiación requerida para la gammagrafía V/Q o la TC-PA está por debajo de la dosis de radiación teratogénica para el feto, y no debería ser una contraindicación para realizar una prueba de imagen definitiva si es necesaria.
Los puntos fuertes y débiles de las cuatro opciones se describen a continuación en la Tabla 1. También se puede encontrar un posible algoritmo de diagnóstico para la embolia pulmonar en el embarazo en la Figura 1.
Tabla 1: Opciones de imagen para la exclusión de la embolia pulmonar en mujeres embarazadas
| Prueba | Fortalezas | Limitaciones | Una ecografía de compresión bilateral de piernas (US) |
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| Chest x-ray (CXR) |
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| CT pulmonary angiography (CT-PA) |
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| Ventilation / Perfusion Scan (V/Q) |
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Las directrices de múltiples sociedades varían 5, 6, 7, 8 en sus recomendaciones sobre si se prefiere una TC-PA o una gammagrafía V/Q como prueba de imagen definitiva. En última instancia, su elección dependerá de lo que esté disponible en el momento en que se presente su paciente y de la experiencia local en radiología (TC-PA) o medicina nuclear (gammagrafía V/Q).
Un enfoque razonable que se emplea habitualmente es similar a los principios esbozados por la Sociedad Europea de Cardiología de 2014 5, que establece:
- La gammagrafía de perfusión (es decir. V/Q scan) puede considerarse para descartar la sospecha de PE en mujeres embarazadas con CXR normal (recomendación de clase IIB)
- CTPA debe considerarse si la CXR es anormal o si la gammagrafía pulmonar no está fácilmente disponible (recomendación de clase IIa)
- Las reglas de predicción clínica, como la puntuación de Wells, no son válidas para las personas embarazadas y no deben utilizarse en este contexto
- La prueba del dímero D en pacientes embarazadas no ha sido validada prospectivamente en estudios de gestión para excluir la ETV y, por tanto, su utilidad es incierta en este grupo de pacientes
- La gammagrafía V/Q o la TAC-PA son seguras en el embarazo para la mamá y el bebé, y la elección de la primera prueba diagnóstica de imagen debe hacerse tras participar en una toma de decisiones compartida con las pacientes después de discutir las ventajas e inconvenientes de cada modalidad
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Dada la variabilidad en las directrices y el equívoco sobre la prueba de imagen de primera línea preferida para descartar PE, generalmente discuto los beneficios y riesgos de la exploración V/Q frente a CT-PA con mi paciente al decidir qué prueba seguir. He aquí un posible enfoque que incorpora la posibilidad de utilizar cualquiera de las dos pruebas (* denota equipose):
Conclusión del caso
Envías a tu paciente para que le hagan ecografías bilaterales en las piernas, que no demuestran evidencia de TVP. El departamento de medicina nuclear no puede realizar una gammagrafía V/Q por la noche y su paciente expresa su preocupación por los riesgos de la radiación en el tejido mamario, por lo que le da una dosis empírica de anticoagulación (Dalteparina 15.000 unidades) y organiza una gammagrafía V/Q por la mañana.
La gammagrafía V/Q es de alta probabilidad de embolia pulmonar, con un defecto de perfusión presente en las arterias segmentarias superiores y medias derechas. Se le empieza a administrar Dalteparina 15.000 unidades SC diarias y se concierta un seguimiento con la Clínica de Trombosis a la mañana siguiente (¡ver próxima entrada del blog!).
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Este post ha sido revisado por Jesse Leontowicz, Brent Thoma y corregido por Rebecca Dang.
Eric Tseng