¿Qué es la teoría de los sistemas dinámicos?
La teoría de los sistemas dinámicos (TSC) es una teoría del desarrollo motor que puede aplicarse al manejo de niños con parálisis cerebral (PC; Darrah & Bartlett, 1995). Es especialmente útil en la comprensión de cómo se desarrolla y cambia el movimiento (Smith & Thelen, 1993), y puede proporcionar una visión de la preparación de un niño para adquirir nuevas habilidades motoras. Esta teoría propone que el movimiento se produce a partir de la interacción de múltiples subsistemas dentro de la persona, la tarea y el entorno (Thelen, 1989). Todos los subsistemas se autoorganizan espontáneamente, o se unen e interactúan de una manera específica, para producir la solución de movimiento más eficiente para cada tarea específica (Thelen, 1989). La DST también propone que ningún subsistema es el más importante en este proceso (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Por lo tanto, los clínicos necesitan considerar y evaluar todos los aspectos de la tarea, la persona y el entorno cuando intentan ayudar a un niño a aprender una nueva habilidad motora.
Según la DST, el desarrollo es un proceso no lineal (Thelen, 1989). Esto sugiere que el movimiento no se desarrolla de manera continua, a un ritmo constante. Más bien, un cambio pequeño pero crítico en un subsistema puede hacer que todo el sistema cambie, dando lugar a un nuevo comportamiento motor (Smith & Thelen, 1993). Este cambio de fase, o periodo de transición es crítico para la aplicación del DST al desarrollo motor.
El DST puede ser utilizado como un marco para guiar la intervención con muchos niños que tienen desafíos motores. En esta revisión, el DST se considerará como un marco para guiar la intervención para los niños con PC.
¿Por qué el DST es importante para los niños con PC?
El PC es una condición que afecta el movimiento y la postura, con posibles limitaciones en la actividad y la participación (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). Los niños con parálisis cerebral suelen recibir servicios de rehabilitación desde que se les diagnostica, en los dos primeros años de vida, hasta la edad adulta. Estos servicios para niños con parálisis cerebral y sus familias suelen incluir diversas formas de intervención, consulta, educación y apoyo. Los objetivos de la rehabilitación pediátrica son, en última instancia, promover la participación segura del niño en su hogar, escuela y entorno comunitario, mientras aprende actividades funcionales (Russell, 2005). La intervención fisioterapéutica se centra comúnmente en el desarrollo y el logro de habilidades motoras, o la «capacidad del niño para realizar un movimiento» (Bartlett & Palisano, 2000, p. 599). Se cree que la movilidad funcional es un resultado importante de la intervención fisioterapéutica en niños con parálisis cerebral (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Los servicios de fisioterapia también tienen como objetivo promover la salud a largo plazo y prevenir nuevas deficiencias a medida que el niño crece y cambia (Bartlett & Palisano, 2000).
Las revisiones de las prácticas de fisioterapia revelan que los niños con parálisis cerebral suelen recibir una sesión de fisioterapia a la semana durante años, independientemente de cómo cambien sus capacidades motoras o de su preparación para aprender nuevas tareas (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Varios estudios han examinado la posibilidad de cambiar este enfoque de la fisioterapia y, en su lugar, ofrecer ráfagas intensivas de terapia durante un periodo de tiempo determinado, seguidas de un periodo de descanso.
Se ha comprobado que este tipo de programa terapéutico tiene una serie de beneficios, entre ellos:
- Mejora de los resultados motores durante las ráfagas intensivas (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Mantenimiento de las habilidades motrices o incluso mejoras continuas en los resultados motrices durante los descansos, ya que el niño puede practicar las nuevas habilidades en varios entornos (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Mejora de la comunicación entre terapeutas y familias (Trahan & Malouin, 2002)
- Promoción de la atención centrada en la familia (Trahan & Malouin, 2002)
- Mejora de la rentabilidad (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
Aunque se ha descubierto que este enfoque ofrece muchos beneficios, sigue sin estar claro cuándo proporcionar ráfagas de terapia intensiva. Cómo saben los clínicos cuándo un niño está más preparado para beneficiarse de la terapia intensiva? Si podemos determinar esta disposición al cambio en los niños con parálisis cerebral clínicamente, podemos potencialmente optimizar los resultados motores y la eficiencia de los servicios de terapia.
Los períodos de transición pueden ser identificados por un tiempo de mayor variabilidad (Thelen, 1989), durante el cual es más probable que surjan nuevos movimientos (Darrah & Bartlett, 1995). Esto es fundamental para los servicios de terapia. Law y sus colegas (1998) relacionaron el concepto de periodos de transición con el de la preparación del desarrollo para el cambio en las habilidades motoras, sugiriendo que los periodos de transición pueden actuar como un indicador de la preparación. La DST sugiere que la intervención será más beneficiosa durante estos periodos de transición, ya que es el momento en el que es más probable que impacte el cambio, y se desarrollen nuevas habilidades motoras. En resumen, el DST puede ser utilizado como un marco importante para los niños con parálisis cerebral, ya que propone que habrá una mayor variabilidad durante los períodos de transición (Thelen, 1989), lo que significa que los niños estarán experimentando con las opciones de movimiento, demostrando potencialmente la variabilidad en su rendimiento motor.
¿Qué sabemos sobre la variabilidad?
Los investigadores han sugerido que una cierta cantidad de variabilidad es importante para un sistema saludable y permite el cambio en el comportamiento motor (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Estos mismos investigadores propusieron que existe una cantidad «óptima» de variabilidad que nos permite ser flexibles en nuestras opciones de movimiento y adaptarnos a los cambios de tareas y entornos. También sabemos que tanto el exceso de variabilidad (inestabilidad) como la escasa variabilidad (rigidez) dan lugar a sistemas poco saludables que no pueden adaptarse al cambio (Stergiou et al., 2006).
La evidencia también nos muestra que hay variabilidad en el desarrollo. Darrah y sus colegas (1998) descubrieron que los bebés típicos demuestran patrones variables en el desarrollo motor, medido por la Escala Motora Infantil de Alberta. Estos investigadores demostraron que hay «picos y valles» en el desarrollo típico. Esto significa que hay periodos en el desarrollo motor típico en los que un bebé no aprende ninguna habilidad nueva, seguidos de momentos en los que desarrolla repentinamente varias habilidades motoras nuevas (Darrah et al., 1998). Si los niños con parálisis cerebral muestran estas mismas tendencias en el desarrollo motor, esto sugiere que la terapia debe proporcionarse antes de que el niño experimente un pico. Los terapeutas pueden utilizar estos «picos» para ayudar a los niños a aprender nuevas habilidades motoras, y luego establecer oportunidades para que el niño practique esas nuevas habilidades durante los «valles» en el desarrollo motor.
¿Qué no sabemos?
Aún no sabemos cómo identificar los estados de transición clínicamente. Quedan varias preguntas sin respuesta al respecto. ¿Existen ciertos signos clínicos que podamos observar para saber cuándo un niño está a punto de aprender nuevas tareas, o listo para desarrollar nuevas habilidades? No sabemos cómo medir la variabilidad clínicamente. ¿Qué se considera una variabilidad óptima? ¿Cuánta variabilidad se necesita para cambiar un comportamiento motor? No comprendemos del todo qué contribuye a que un niño esté dispuesto a cambiar o qué factores pueden influir en ello. ¿Existen ciertas cualidades o características en un niño que puedan influir en su disposición a aprender nuevas habilidades motoras, como la motivación? Existen factores en el entorno del niño que puedan modificarse, para que esté más preparado para aprender nuevas tareas motrices?
In addition, a study by Law et al. (1998) sugirió que los padres eran capaces de identificar las señales de que su hijo estaba «listo» para empezar a caminar por sí mismo, como por ejemplo que se desplazaba más o que se soltaba de la mano de los padres con más frecuencia al caminar.
¿Cómo se aplica esto a la práctica clínica?
Si los clínicos, los padres y los investigadores pueden determinar cuándo un niño está a punto de experimentar un período de transición, entonces, según el DST, está más preparado para adquirir nuevas tareas motoras. La terapia puede entonces proporcionarse en una ráfaga intensiva, promoviendo nuevas habilidades motoras cuando el niño está más preparado para adquirirlas. A continuación, puede seguir un período de descanso, durante el cual el niño puede tener la oportunidad de practicar las nuevas habilidades motrices en una variedad de entornos. En teoría, este sería el programa terapéutico óptimo para promover los mejores resultados motrices para los niños con parálisis cerebral.
¿A dónde vamos desde aquí?
Se necesita más trabajo para entender cómo identificar un período de transición clínicamente. Los terapeutas necesitan más herramientas clínicas para medir la variabilidad, y directrices sobre qué cantidad de variabilidad es óptima, y qué indica la disposición al cambio. También necesitamos más investigación para explorar qué factores están asociados con la disposición de un niño a cambiar. Si podemos determinar estos factores, podemos determinar si las modificaciones clínicas de cualquiera de esos factores mejoran los resultados motores.
Resumen
Los profesionales de la rehabilitación quieren ayudar a los niños con parálisis cerebral a participar en la vida, en casa, en la escuela y en la comunidad. Un enfoque de la terapia es la promoción de las habilidades motoras. La DST proporciona un marco para ayudar a identificar cuándo un niño está más preparado para aprender nuevas habilidades motoras. La DST también sugiere que el desarrollo motor no es lineal y que hay «picos y valles». Al determinar clínicamente cuándo un niño está más preparado para el cambio motor, podemos optimizar la terapia para los niños con parálisis cerebral. Se sabe mucho sobre los beneficios de la terapia intensiva, seguida de pausas de descanso; sin embargo, es necesario responder a más preguntas para determinar cuándo es mejor ofrecer esas ráfagas de terapia intensiva. A través de la exploración de los factores asociados con la disposición al cambio, los terapeutas pueden obtener más conocimientos sobre cómo ofrecer lo mejor a los niños con parálisis cerebral, para promover una participación segura y plena.