Factores humanos: Gerir fracassos humanos

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Todos podem cometer erros por muito bem treinados e motivados que estejam. No entanto, no local de trabalho, as consequências de tais falhas humanas podem ser graves. A análise de acidentes e incidentes mostra que a falha humana contribui para quase todos os acidentes e exposições a substâncias perigosas para a saúde. Muitos grandes acidentes, por exemplo, Texas City, Piper Alpha, Chernobyl, foram iniciados pela falha humana. A fim de evitar acidentes e doenças, as empresas precisam gerenciar a falha humana de forma tão robusta quanto as medidas técnicas e de engenharia que utilizam para esse fim.

O desafio é desenvolver sistemas tolerantes a erros e evitar que os erros sejam iniciados; para gerir o erro humano de forma proactiva, este deve ser abordado como parte do processo de avaliação de risco, onde:

• São identificados potenciais erros humanos significativos,
• Os factores que cometem erros mais ou menos prováveis são identificados (tais como mau desenho, distracção, pressão de tempo, carga de trabalho, competência, moral, níveis de ruído e sistemas de comunicação) – Factores Influenciadores de Desempenho (PIFs)
• As medidas de controlo são concebidas e implementadas, de preferência através do redesenho da tarefa ou equipamento

Este Tópico Chave também é muito relevante quando se tenta aprender lições após um incidente ou quase acidente. Isso também envolve identificar os erros humanos que levaram ao acidente e os fatores que os tornaram mais prováveis – PIFs .

Tipos de falha humana:

É importante estar ciente de que a falha humana não é aleatória; entender por que os erros ocorrem e os diferentes fatores que os tornam piores o ajudará a desenvolver controles mais eficazes. Existem dois tipos principais de falha humana: erros e violações.

Um erro humano é uma ação ou decisão que não foi intencional. Uma violação é um desvio deliberado de uma regra ou procedimento. HSG 48 fornece uma descrição mais completa dos tipos de erro, mas o seguinte pode ser uma introdução útil.

Alguns erros são deslizes ou lapsos, muitas vezes “ações que não foram como planejadas” ou ações não intencionais. Eles ocorrem durante uma tarefa familiar e incluem escorregões (por exemplo, pressionar o botão errado ou ler o medidor errado) e lapsos (por exemplo, esquecer de executar uma etapa de um procedimento). Estes tipos de erros ocorrem normalmente em procedimentos altamente treinados, onde a pessoa que os executa não precisa de se concentrar no que está a fazer. Estes não podem ser eliminados pelo treinamento, mas um projeto melhorado pode reduzir sua probabilidade e fornecer um sistema mais tolerante a erros.

Outros erros são Erros ou erros de julgamento ou de tomada de decisão onde as “ações pretendidas estão erradas”, ou seja, onde fazemos a coisa errada acreditando que está certa. Estes tendem a ocorrer em situações onde a pessoa não sabe a forma correta de executar uma tarefa, seja porque é nova e inesperada, ou porque não foi devidamente treinada (ou ambas). Muitas vezes, em tais circunstâncias, as pessoas recorrem a regras lembradas de situações semelhantes que podem não ser corretas. O treinamento baseado em bons procedimentos é a chave para evitar erros.

Violações (não-conformidades, circunvoluções, atalhos e soluções de trabalho) diferem das anteriores por serem intencionais, mas geralmente bem intencionadas, quando a pessoa deliberadamente não realiza o procedimento corretamente. Raramente são maliciosas (sabotagem) e geralmente resultam de uma intenção de fazer o trabalho da forma mais eficiente possível. Muitas vezes ocorrem onde o equipamento ou a tarefa foi mal concebida e/ou mal mantida. Os erros resultantes de um treino deficiente (ou seja, as pessoas não foram devidamente treinadas no procedimento de trabalho seguro) são muitas vezes confundidos com violações. Compreender que as violações estão a ocorrer e a razão para elas é necessária se se pretende introduzir meios eficazes para as evitar. A pressão dos pares, as regras impraticáveis e a compreensão incompleta podem dar origem a violações. O HSG48 fornece mais informações.

Existem várias formas de gerir as violações, incluindo conceber violações, tomar medidas para aumentar a sua detecção, assegurar que as regras e procedimentos são relevantes/práticas e explicar a lógica subjacente a certas regras. O envolvimento da força de trabalho na elaboração de regras aumenta a sua aceitação. Chegar à causa raiz de qualquer violação é a chave para compreender e, portanto, prevenir a violação.

Este memorando sobre os tipos de falha humana explica mais detalhadamente, juntamente com exemplos e medidas de controle típicas.

O entendimento destes diferentes tipos de falhas humanas pode ajudar a identificar medidas de controle, mas você precisa ter cuidado para não simplificar demais a situação. Em alguns casos pode ser difícil colocar um erro em uma única categoria – pode resultar de um deslize ou de um erro, por exemplo. Pode haver uma combinação de causas subjacentes que requerem uma combinação de medidas preventivas. Também pode ser útil pensar se a falha é um erro de omissão (esquecer ou perder um passo chave) ou um erro de comissão (por exemplo, fazer algo fora de seqüência ou usar o controle errado), e tomar medidas para evitar esse tipo de erro.

A probabilidade dessas falhas humanas é determinada pela condição de um número finito de ‘fatores que influenciam o desempenho’, tais como projeto de interfaces, distração, pressão de tempo, carga de trabalho, competência, moral, níveis de ruído e sistemas de comunicação.

Princípios Chave na Gestão de Falhas Humanas:

• Falhas humanas são normais e previsíveis. Pode ser identificado e gerido.
• A indústria deve abordar a redução de erros de uma forma estruturada e proactiva, com tanto rigor como os aspectos técnicos de segurança. A gestão de falhas humanas deve ser parte integrante do sistema de gestão de segurança.
• Uma actividade mal concebida pode ser propensa a uma combinação de erros e pode ser necessária mais do que uma solução.
• Involver os trabalhadores na concepção de tarefas e procedimentos.
• Avaliação de riscos deve identificar onde a falha humana pode ocorrer em tarefas críticas de segurança, os factores que influenciam o desempenho que a podem tornar mais provável, e as medidas de controlo necessárias para a evitar.
• As investigações de incidentes devem procurar identificar porque os indivíduos falharam em vez de parar no ‘erro do operador’.

Posições Comuns no Gerenciamento de Falhas Humanas:

Existe mais para gerenciar falhas humanas em sistemas complexos do que simplesmente considerar as ações dos operadores individuais. Contudo, existe um mérito óbvio na gestão do desempenho do pessoal que desempenha um papel importante na prevenção e controlo dos riscos, desde que o contexto em que este comportamento ocorre seja também considerado.

Ao avaliar o papel das pessoas na execução de uma tarefa, tenha cuidado para não:

• Trate os operadores como se fossem sobre-humanos, capazes de intervir heroicamente em situações de emergência.
• Confie que um operador estará sempre presente, detecte um problema e tome imediatamente as medidas adequadas.

Confie que as pessoas seguirão sempre os procedimentos.

• Confie que os operadores estão bem treinados, quando não é claro como o treinamento fornecido se relaciona com a prevenção ou controle de acidentes.
• Confie no treinamento para lidar eficazmente com escorregões/lapses.
• Confie que os operadores estão altamente motivados e, portanto, não são propensos a falhas involuntárias ou violações deliberadas.
• Ignorar completamente o componente humano e não discutir o desempenho humano nas avaliações de risco.
• Inadequadamente aplicar técnicas, tais como detalhar cada tarefa no local e, portanto, perder de vista os recursos onde eles serão mais eficazes.
• Na avaliação quantitativa de risco, forneça probabilidades precisas de falha humana (geralmente indicando uma chance muito baixa de falha) sem documentar suposições/ fontes de dados.

As empresas devem considerar se algum dos itens acima se aplica à forma como sua organização gerencia os fatores humanos.

Mais informações sobre como gerenciar falhas humanas:

• Human Failure Aide Memoire – Este aide memoire fornece mais informações sobre os diferentes tipos de falhas e medidas de controle apropriadas.
• Reduzindo erros e influenciando comportamentos (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Essential HSE generic industry guidance on human factors – a simple introduction.

More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.