Évaluations en kinésithérapie : Comment rédiger une évaluation de kinésithérapie

Une évaluation de kinésithérapie est la synthèse de toutes les informations que vous recueillez lors d’un examen de kinésithérapie. Souvent, les termes  » évaluation  » et  » examen  » en kinésithérapie sont utilisés de manière interchangeable lorsqu’il s’agit de la première rencontre du patient avec un kinésithérapeute. Dans cet article, nous aborderons les éléments nécessaires à la rédaction d’une évaluation en kinésithérapie ainsi que la structure de base d’un examen. Vous pouvez également télécharger un exemple d’évaluation de physiothérapie à utiliser comme modèle.

Évaluation de physiothérapie 101

Si vous êtes un étudiant en physiothérapie ou un physiothérapeute nouvellement diplômé, vous êtes probablement familier avec une évaluation de physiothérapie. Mais assurons-nous que vous connaissez vraiment le pourquoi et le quoi avant d’aborder le comment.

Évaluations . Le pourquoi :

Les évaluations en physiothérapie sont généralement la première rencontre que vous avez avec un patient et fixe les attentes pour le reste du plan de soins, ou le temps que vous prévoyez de voir le patient. La documentation de l’évaluation que vous créez après l’évaluation initiale du patient devient une partie du dossier médical du patient, ainsi que les notes de chaque visite ultérieure.

Ces dossiers sont importants car d’autres thérapeutes, des médecins et même la compagnie d’assurance maladie du patient peuvent faire référence à vos notes à l’avenir. Le patient peut également demander à voir ses notes de thérapie, il est donc important de rédiger une documentation précise et complète.

Évaluations. Le quoi :

Décomposons le tout en deux parties : l’examen clinique et l’évaluation thérapeutique écrite.

Examen clinique : Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:

• Patient’s Medical History
• Systems Review
• Tests & Measures
• Posture & Gait Analysis
• Range of Motion & Muscle Strength Testing
• Special Tests
• Home Exercise Prescription
• Goal Setting
• Treatment Recommendations

For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates

Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. L’évaluation écrite peut prendre entre 15 et 45 minutes à compléter après avoir terminé votre visite, selon la quantité d’informations que vous avez pu documenter pendant la visite et selon que votre système est facile à utiliser ou non.

Le reste de cet article portera sur la rédaction de votre évaluation et sur l’utilisation de formulaires modèles d’évaluation de la thérapie physique et d’exemples d’évaluation de la thérapie pour vous aider à rédiger de meilleures notes en moins de temps.

Code CPT pour l’évaluation de la thérapie physique

En 2017, les codes CPT pour les évaluations de la thérapie ont changé pour refléter différents niveaux ou niveaux d’évaluation.

Sur la base de facteurs tels que les antécédents du patient, l’examen, la présentation clinique et les compétences de prise de décision clinique, vous pouvez sélectionner un code CPT d’évaluation de niveau faible, modéré ou élevé.

Codes CPT d’évaluation de la thérapie physique

97161 – Faible complexité

97162 – Complexité modérée

97163- Complexité élevée

97164 – Re- PT.Evaluation

Occupational Therapy Evaluation CPT Codes

97165 – Low Complexity

97166 – Moderate Complexity

97167 – High Complexity

97168 – OT Re-Evaluation

Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.

Selecting an Evaluation Complexity Level

As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:

• History
• Examination
• Clinical Presentation
• Clinical Decision Making Skills

As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. On s’attend à ce qu’ils apportent des changements avec ces données, mais rien ne va vite avec CMS.

Bien qu’il soit important de documenter précisément vos résultats et d’effectuer une évaluation approfondie, il n’y a pas de « pénalité » pour choisir une évaluation de faible complexité, une évaluation de complexité modérée ou élevée. Ils ont essayé de rendre le processus de sélection aussi objectif que possible, mais il y aura des divergences d’opinion sur ce qui est considéré comme faible, modéré ou élevé. Faites de votre mieux et sélectionnez simplement un code d’évaluation et passez à autre chose. Si nous passons 5 minutes à ruminer sur la complexité de l’eval, nous pouvons manquer la forêt pour les arbres.

Examen de physiothérapie

Avant même de commencer à rédiger une évaluation thérapeutique, nous devons avoir une idée de ce à quoi ressemblera le déroulement de l’examen.

Avant que l’examen ne commence

Avant même de voir le patient, il y a de bonnes chances que vous ayez l’occasion d’examiner le formulaire d’admission du patient. Un bon formulaire d’accueil du patient vous donnera une feuille de route concise qui devrait vous aider à identifier certains des principaux problèmes, ce qui peut vous amener à poser d’autres questions pendant l’examen proprement dit.

Initiation

Vos premières impressions avec le patient peuvent avoir un impact sur le reste de la session d’évaluation et de traitement. Dans les modèles d’évaluation, je partage ma formule exacte pour mettre les patients à l’aise et la formulation que j’utilise pour que mes évaluations se déroulent le mieux possible. Bien que vous ne deviez pas écrire toutes les questions que vous prévoyez de poser au patient, vous devez être capable de tenir une conversation et de diriger l’examen tout en essayant de trouver le meilleur plan de traitement pour le patient.

Histoire du patient

L’un des premiers éléments abordés lors d’une évaluation en kinésithérapie est l’histoire médicale du patient. En tant que kinésithérapeute, soyez très attentif à la façon dont vous présentez la question demandant les antécédents médicaux du patient. Faites attention à ce que vous demandez, sinon vous pourriez avoir l’impression de vous engager dans une spirale d’informations qui ne sont peut-être pas pertinentes pour vous à ce moment précis. Soyez direct et demandez au patient ses antécédents médicaux pertinents et les événements qui ont conduit à la raison pour laquelle il consulte la physiothérapie aujourd’hui.

Examen des systèmes

Alors que vous commencez à recueillir des informations auprès du patient pendant votre examen, vous pourrez affiner avec des questions spécifiques pour identifier comment les différents systèmes du corps sont impliqués. Vos compétences en matière de pensée critique entreront en jeu ici alors que vous réfléchissez à divers systèmes, du neuromusculaire au cardiovasculaire et au tégumentaire. Votre compréhension de la façon dont ces systèmes corporels réagissent en fonction des symptômes et de la présentation de votre patient sera importante pour réfléchir à l’élaboration d’un diagnostic de physiothérapie et d’un plan de traitement.

Tests de physiothérapie & Mesures

Pendant l’examen, vous utiliserez une variété de tests spéciaux et d’outils de mesure pour recueillir des informations pertinentes sur le patient. Du ROM (amplitude de mouvement) au MMT (test musculaire manuel) en passant par les tests de dépistage neurologique, vous adapterez votre examen en fonction de chaque patient. Il est important de comprendre qu’un examen approfondi ne consiste pas à effectuer tous les tests spéciaux disponibles. Votre capacité à recueillir efficacement des informations pendant le temps que vous avez avec le patient s’améliorera avec le temps.

Présentation des résultats

Au fur et à mesure que vous progresserez dans l’examen, vous commencerez à développer une compréhension des facteurs clés contribuant à la douleur, à l’inconfort ou aux limitations fonctionnelles globales du patient. Il peut être utile de résumer brièvement votre impression initiale avec le patient afin de partager un pronostic et un plan pour ses soins. Lorsque vous présentez vos conclusions, n’oubliez pas que les gens réagissent différemment, même s’il s’agit d’une blessure de routine comme une entorse de la cheville ou d’une chirurgie majeure comme un remplacement total de l’articulation.

Recommandations de traitement

Une partie de la visite initiale de physiothérapie peut inclure une intervention de traitement effectuée pendant la séance. Il est courant pour un kinésithérapeute d’identifier des mouvements spécifiques et des exercices utiles en fonction des résultats cliniques du patient, de sorte que fournir une liste d’exercices à domicile est couramment fait à la fin de la séance.

Le kinésithérapeute profitera également de ce moment pour établir une attente concernant la fréquence des visites et le traitement recommandé, qui peut correspondre aux recommandations générales fournies sur le script du médecin pour le PT.

Rédiger une évaluation de physiothérapie

Une fois la visite d’évaluation initiale de physiothérapie terminée, vous devrez rédiger l’évaluation écrite.

Dans presque toutes les cliniques où j’ai travaillé, le dossier médical électronique (DME) me permettait de taper et de documenter pendant la visite. Cela me donnait une longueur d’avance pour remplir l’évaluation, ce qui permettait de gagner un temps précieux par la suite.

Avoir un cadre pour votre examen vous aidera à devenir plus efficace lorsque vous documenterez les résultats de votre évaluation sur l’ordinateur pendant que vous êtes avec le patient.

Réaliser 100% de l’évaluation pendant la visite du patient n’arrive généralement pas.

Vous pouvez vous attendre à passer entre 15 et 45 minutes à taper une évaluation une fois la visite terminée.

Composants clés d’une évaluation de physiothérapie

Bien que la structure globale d’une évaluation de physiothérapie suive effectivement un large format de note SOAP, vous couvrirez beaucoup plus de détails dans cette note initiale que dans la plupart des notes de suivi ou des notes quotidiennes.

Subjectif / Plainte principale / Antécédents médicaux

L’une des premières sections de toute évaluation écrite permettra au thérapeute de documenter les informations pertinentes sur le patient et les raisons pour lesquelles il cherche à suivre une thérapie en premier lieu. Alors que certains DME s’appuient fortement sur les cases à cocher et l’option de liste déroulante, vous êtes susceptible de voir une section de texte libre où vous pouvez écrire l’histoire médicale subjective et passée du patient.

Voici un exemple de l’un d’eux :

Le patient est une femme de 62 ans qui se présente avec des plaintes de douleur au genou droit s/p TKA effectué le 29/11/18. La patiente déclare avoir des douleurs au genou depuis des années avant de consulter un orthochirurgien en août 2018. Une radiographie a révélé une arthrite sévère et la patiente a choisi de subir une arthroplastie totale du genou en novembre 2018. La patiente rapporte que l’opération a été réalisée sans problème. Elle a pu rentrer chez elle après un séjour d’une nuit à l’hôpital. La patiente vit avec sa famille qui est en mesure de l’aider à la conduire à ses rendez-vous jusqu’à ce que le médecin l’autorise à conduire. Les objectifs de la patiente sont de retourner travailler en tant qu’administratrice de collège ce printemps, et de  » marcher sans déambulateur ou canne dès que possible.  »

Tests objectifs / Tests spéciaux / Données pertinentes

Lors de l’évaluation initiale, vous recueillerez de nombreuses informations qui serviront de  » base de référence  » à laquelle vous pourrez vous comparer à mesure que vous ferez progresser le patient vers ses objectifs. Bien que vous ne puissiez pas accéder à chaque test au cours de ce traitement initial, vous documenterez tout de même vos résultats ainsi que toute autre donnée pertinente provenant des mesures de résultats ou des formulaires que le patient a remplis dans sa paperasse initiale.

Vous souhaitez en savoir plus sur les tests spéciaux ? Visitez notre page sur les tests spéciaux.

Évaluation thérapeutique, diagnostic, pronostic, & Objectifs

La section suivante de l’évaluation écrite portera sur l’évaluation globale, le diagnostic et le pronostic ainsi que sur les objectifs. Cette section répond spécifiquement à la question  » pourquoi cette personne a-t-elle besoin de physiothérapie en ce moment ? « . Cette section répond à cette question et utilise les données recueillies lors de l’examen pour mettre la touche finale à l’évaluation.

Plan de soins

L’évaluation se termine généralement par une référence à un plan de soins. Celui-ci décrit la fréquence des visites que vous recommandez ainsi que les options de traitement potentielles que vous prévoyez de fournir pendant toute la durée du plan de soins. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.

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What’s Included in this PT Eval Form Template?

• Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
• 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
• 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
• Efficient Evaluation Guide
• BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
• BONUS – 10 Subjective Interview Questions

These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.

Vous pouvez copier et coller directement à partir du PDF, et modifier les phrases pour les adapter à votre style de documentation et pour refléter le traitement qualifié que vous avez fourni.

Ces modèles vous donnent simplement le flux créatif qui peut vous manquer à la fin d’une longue journée de traitement des patients.

Vous pouvez passer 30 à 60 minutes supplémentaires par jour à taper des évaluations et des évaluations similaires encore et encore. Ou vous pouvez modifier ces modèles pour créer un système permettant de gagner du temps pour documenter votre traitement qualifié.

Ces modèles sont indispensables pour les nouveaux diplômés ou les thérapeutes actuels qui veulent gagner du temps pour pouvoir profiter de leur vie en dehors de la clinique.

Voir l’ensemble des modèles d’évaluation et de documentation :

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