Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . Az endothelialis keratoplasztikát (EK) alternatívaként adaptálták a szaruhártya endothelialis rendellenességeinek kezelésében. Az endokeratoplasztika különböző formáiban a Descemet-membránt és az endothelt cserélik ki, változó mennyiségű szaruhártya-stróma bevonásával vagy anélkül.

A Descemet stripping endothelialis keratoplasztikában (DSEK) a páciens Descemet-membránját speciálisan kialakított stripperek segítségével lehúzzák, és részleges vastagságú transzplantátummal helyettesítik: a hátsó stróma, a Descemet és az endothelium transzplantált korongjával (a belső donor szaruhártya 10-30%-a). Mind a donor-, mind a gazdaszaruhártyát kézzel boncolják. Ettől eltérően a Descemet-csíkoló automatizált endothelkeratoplasztikában (DSAEK) a donor feldarabolása mechanikus mikrokeratom segítségével történik. A DSAEK-et számos központban a szaruhártya-endothelhiány esetén a választott eljárásként írják le.

Cél

A DSEK célja egy egészséges endothelsejt-réteg átültetése, amely kipumpálja a folyadékot a szaruhártyából. Ettől azt várják, hogy helyreállítja a szaruhártya tisztaságát és javítja a látást. Ez az eljárás korrigálja a szaruhártya endothelhiányát, de nem képes korrigálni a szaruhártya hegesedését, elvékonyodását vagy felületi egyenetlenségét.

Páciensek kiválasztása

Nem minden szaruhártya-kóros beteg alkalmas DSEK-re. Az indikáció a rosszul működő endotheliumból eredő szaruhártya-duzzanathoz kapcsolódó látáscsökkenéstől függ. A fő indikációk a következők:

• Szerzett pseudophakikus vagy aphakikus bullous keratopathia, sikertelen korábbi graft.
• Öröklött Fuchs-féle endotheldystrophia

A DSEK elvégzésének ideális időpontja a maradandó változások megelőzése érdekében nem egyértelmű. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint azonban a korai DSEK befolyásolja a látási eredményeket pszeudofakikus szaruhártyaödéma esetén. Szignifikáns kapcsolat van a szürkehályog-eltávolítás és a DSEK ideje, valamint a legjobb szemüveggel korrigált látásélesség között. Úgy tűnik, hogy a pszeudofakikus szaruhártyaödéma esetén a korábbi (<6 M) DSEK elvégzése jobb látási eredményekkel jár.

Műtéti technika

A körülbelül 45 percig tartó beavatkozás helyi vagy általános érzéstelenítésben történik. Először a szaruhártya endotheliumát és Descemet-hártyáját távolítják el egy szaruhártya bemetszésen keresztül. Ezután egy kör alakú korongot távolítanak el a donor szaruhártya belső béléséből. Ezt a vékony réteget ezután átültetik a recipiens szembe, és a recipiens hátsó szaruhártyájához rögzítik.

A donorszövet előkészítése: A szaruhártyagombokat kivágják a donor golyóból, és szervkultúrával tárolják. Minden gömböt egy erre a célra kialakított tartóra szerelnek, és az elülső kamrát levegővel töltik fel, hogy levegő-endothel határfelületet hozzanak létre. Szétválasztó spatulákkal kézi sztrómaszelést végzünk körülbelül 95%-os sztrómamélységben, a levegő-endothelium reflexet használva a sztrómaszelési mélység ellenőrzésére. A stromalis disszekciót 360 fokban a limbusig kiterjesztjük. A boncolás befejezése után mindkét golyóból kivágunk egy 16,0 mm-es szaruhártya-peremet, és az endothelt inverz fénymikroszkóppal értékeljük, majd szervkultúrában tároljuk a transzplantáció időpontjáig.

Műtéti technika: Egy fordított Sinskey-horoggal a Descemet-membrán egy kör alakú részét bekarcolják és lecsupaszítják a hátsó strómáról, így egy descemetorhexis jön létre, és a Descemet-membrán központi részét eltávolítják a szemből. Egy 5,0 mm-es temporális önzáró sclerocornealis metszést készítünk félhold alakú késsel. A 7,5-9,0 mm átmérőjű DSEK-graft trepanálása után az elővágott corneoscleralis peremről a szövetet gyakran Trypan-kékkel festik meg. A graftot sokféle technikával lehet behelyezni. Léteznek irrigáló beültetők, átnyomó és áthúzó technikák. Az irrigáló behelyezők a behelyezési platform és a hátsó sztrómafelszín közötti tapadásra támaszkodnak, mivel a behelyezési platform finoman felpattan az elülső kamrában. Az átnyomó technikák csipeszekre, kampókra, hajlított tűkre és csúszkákra támaszkodnak, hogy a graftot az elülső kamrába csúsztassák, általában egy viszkoelasztikus filmre. Az áthúzásos technikák egy kétkezes manőver, amely speciális csipeszt vagy varratpozíciót alkalmaz a fő sebbel ellentétes oldalon, hogy a donorkorongot az elülső kamrába húzza, csúszkával vagy anélkül. Végül, a kézi hajtogató csipeszes behelyezési technika megköveteli, hogy a sebész a graftot 60%/40%-os arányban, mint egy taco, összehajtogassa, és óvatosan behelyezze és a megfelelő pozícióba forgassa a graftot. . Ha a behelyezéshez csúszót használnak, azt eltávolítják a fő sebből, és a DSEK-graftot kibontják a befogadó elülső kamrájában, ügyelve arra, hogy elkerüljék a donor endothelium és az alatta lévő írisz és lencse túlzott érintkezését. A graft kibontását kiegyensúlyozott sóoldattal, légbuborékkal vagy műszeres manipulációval lehet segíteni. A kibontás után a graftot egy kis légbuborék segítségével a gazdaszervezet hátsó strómájához kell illeszteni. A DSEK graftot ezután óvatosan pozícionáljuk középre különböző ecsetelési, kopogtatási, söprési és húzási technikák alkalmazásával. Miután a DSEK graftot középre helyezték, az elülső kamrát teljesen feltöltik levegővel. Tágító cseppeket lehet használni a légbuborék okozta pupillablokk megelőzésére. Perifériás iridotomia is végezhető a pupillablokk esélyének csökkentése érdekében. Miután a donorkorong szoros appozícióban van, és nincs vagy minimális határfelületi folyadék van a donor és a recipiens stroma között, a sebész részben eltávolítja a levegőt az elülső kamrából, és BSS-szel pótolja azt. Egy körülbelül 8-9 mm-es légbuborékot általában a helyén hagynak, hogy a donor lemez helyzetét tovább stabilizálják a műtét utáni első 24 órában. A légbuborék a helyére nyomja a graftot, amíg az megfelelő pozícióban gyógyul, időt adva az endothelium pumpáló hatásának, hogy segítsen a donorszövetnek az új gazdatesthez kötődni . A szaruhártya szerkezete érintetlen marad.

A műtét után a páciens a műtétet követő első órában fekvő helyzetben, laposan, a plafon felé fordulva fekszik, majd a lehető legtöbbet, hogy a visszatartott légbuborék tovább stabilizálja a graft helyzetét, de ez nem kritikus. A beteget ezt az ambuláns beavatkozást követően hazaengedik, amikor teljesen felépült az altatásból.

A posztoperatív kezelésnek széles spektrumú antibiotikumokat kell tartalmaznia a fertőzések megelőzésére és szteroidokat (kezdetben dexametazon, majd fluorometolon) a kilökődés megelőzésére. A betegnek a DSEK műtét után még egy napig fekvő helyzetben kell feküdnie (az elülső kamrában lévő maradék légbuborék kihasználása érdekében), és a DSEK műtét után 2 hétig nem szabad dörzsölnie a szemét.

Hátrányok és kihívások

Túl PK:

• Kevésbé invazív, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Interfészproblémák, a donorkorongon a recipiens strómához való rossz alkalmazkodásból eredő redők, a donorkorong decentralizációja és a donor szaruhártya túlzott vastagsága.

Maga a DSEK:

• Korlátozott hozzáférhetőség (eszközberuházások)
• A donor endotélsejtsűrűségének csökkenése a korai posztoperatív fázisban.

Szövődmények

• A DSEK sajátos szövődménye a graft diszlokáció: a graft elmozdul a tervezett helyéről. A diszlokációs arány a DSAEK csoportokban szignifikánsan magasabb, mint a DSEK csoportokban. A graft visszahelyezése könnyen kezelhető úgy, hogy a beteget visszaviszik a műtőbe, és általában helyi érzéstelenítésben, 15 perces műtéttel egy újabb légbuborékot helyeznek az elülső kamrába, és a graftot visszahelyezik.
• Elsődleges transzplantációs kudarc: Egyes tanulmányok szerint az elsődleges graft meghibásodási aránya 5,7% . Az endotélpumpa működésének fontos szerepe van a graft megtapadásában. Sok esetben a graft azért nem tapad meg, mert a sebész túl agresszív volt a kezelés során, és károsította az endothelsejteket. A DSAEK szignifikánsan rosszabb graft-túlélést mutatott, mint a DSEK (P = 0,013), ami csak 18 hónappal a graft beültetése után volt nyilvánvaló.
• Graftkilökődés: A kilökődés hónapokkal vagy évekkel a transzplantáció után alakulhat ki. A PK-val szemben a DSEK eljárást követő kezdeti kilökődési tünetek általában finomak. A betegek tünetmentesek is lehetnek. Ha a betegeknél vörösség, homályos látás és fényérzékenység jelentkezik, a kilökődés súlyos. A kilökődés megelőzése érdekében a betegeket zárt utógondozás alatt kell tartani, és profilaktikusan csökkentett szemcseppes szteroid-kezelésben kell tartani.
• A vártnál nagyobb sejtveszteség: Az endothelsejt-sűrűséget (ECD) DSEK után értékelve a perioperatív időszakban 32%-os medián sejtvesztés várható. Ezt követően az ECD a DSEK után 6 hónap és 10 év között lineárisan körülbelül 110 sejt/mm2/év sebességgel csökken. Az endotélsejtek sűrűségének fokozatos csökkenése az idő múlásával a tisztaság elvesztéséhez vezethet, és szükségessé teheti az eljárás megismétlését.

Következő gondozás

• Használja a réslámpát: annak biztosítására, hogy a graft teljesen rögzült, és a kilökődés jeleinek keresésére (elszórt keratikus csapadék, ödéma vagy kötőhártya hiperémia). 1. ábra.
• IOP ellenőrzése: figyelje a szteroid okozta nyomáscsúcsokat.
• Ellenőrizze a fénytörést az első hónap után.
• Ellenőrizze a központi szaruhártya vastagságát: az idővel egyre vastagabbá váló graft kudarcot jelenthet, a hirtelen megvastagodó graft pedig kilökődést jelez.
• Figyelje a leválásokat: Az elülső szegmens OCT segítségével értékelhetőek a graft leválások. 2. ábra. Ha a graft levált, akkor azt az elülső kamra újbóli buborékolásával újra kell rögzíteni. Mivel a graft vizes folyadékban volt, gyakran jól működik az újbóli rögzítés után.

1. ábra. DSAEK – réslámpás megfigyelés Dr. Tiago Bravo Ferreira jóvoltából

2. ábra. DSAEK – elülső szegmentum OCT Dr. Tiago Bravo Ferreira jóvoltából

Következtetés

Noha a DSEK/DSAEK lehet a jelenlegi standard, az újabb részleges vastagságú Descemet-membrán endothelialis keratoplasztika jobb klinikai eredményekkel járhat, és kevesebb befektetést igényelhet az izolált Descemet-graftok előkészítése is. Egy tanulmány összehasonlította a DMEK és a DSEK utáni eredményeket a sebész DMEK tanulási görbéje során, és volt némi bizonyíték a DMEK jobb látásélesség-eredményeire. A DMEK-es betegeknél rosszabb 6 hónapos endotélsejtveszteséget figyeltek meg, ez azonban a sebész tapasztalatával javulhat. A szaruhártya-sebészek tehát megfontolhatják, hogy “átálljanak” a DMEK-re.

Kiegészítő források

• Boyd K, DeAngelis KD. Iridocornealis endothelialis szindróma . Amerikai Szemészeti Akadémia. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Hozzáférés 2019. március 14.

1. Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Szaruhártya-transzplantáció. Lancet. 2012;379:1749-61.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Dapena I, Ham L, Melles GR. Endoteliális keratoplasztika: DSEK/DSAEK vagy DMEK – minél vékonyabb, annál jobb? Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.
3. 3,0 3,1 3,2 Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. A lamellás és a penetráló keratoplasztika eredményeinek összehasonlítása. Ophthalmology. 2014 May;121(5):979-87.
4. 4,0 4,1 4,2 Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Comparison of posterior lamellar keratoplasty techniques to penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1525-33.
5. 5,0 5,1 Stuart AJ, Virgili G, Shortt AJ. Descemet-membrán endothelialis keratoplasztika versus Descemet-csíkoló automatizált endothelialis keratoplasztika szaruhártya-endothelhiány esetén (protokoll). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, 3. szám. Art. No.: CD012097.
6. 6.0 6.1 Weissbart SB, Hammersmith KM, Ayres BD, Rapuano CJ, Nagra PK, Raber IM, Azari AA. A korai Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty hatása a vizuális eredményekre pseudophakic cornealis ödéma esetén. Am J Ophthalmol. 2016 Dec;172:58-63.
7. 7,0 7,1 7,2 Liarakos VS, Ham L, Dapena I, Tong CM, Quilendrino R, Yeh RY, Melles GR. Endothelialis keratoplasztika bullous keratopathia esetén elülső kamrás intraokuláris lencsével rendelkező szemekben. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39(12):1835-45.
8. Balachandran C, Ham L, Birbal RS, Wong TH, van der Wees J, Melles GR. Egyszerű technika a graft behelyezéséhez Descemet-stripping (automatizált) endothelialis keratoplasztikában egy 30-as tű használatával. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr;35(4):625-8.
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Lindstrom RL, Jhon T. Corneal Endothelial Transplant. Első kiadás. Új Delhi, India. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2010
10. 10.0 10.1 Bethke W. Getting the Most from DSEK and DSAEK. Szemészeti áttekintés. https://www.reviewofophthalmology.com/article/getting-the-most-from-dsek-and-dsaek. Hozzáférés: 2017. május 20.
11. Villarrubia A, Cano-Ortiz A. Nomogram kidolgozása az ultravékony donor szaruhártya korongok eléréséhez Descemet-stripping automatizált endothelialis keratoplasztikához. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):146-51.
12. Price MO, Calhoun P, Kollman C, Price FW Jr, Lass JH. Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty: Tízéves endotélsejtveszteség a penetráló keratoplasztikával összehasonlítva. Ophthalmology. 2016 Jul;123(7):1421-7.
13. Karmel M. Postop DSEK: Átfogó szemészorvosok a kormánykerékhez. EyeNet Magazine.https://www.aao.org/eyenet/article/postop-dsek-comprehensive-ophthalmologists-take-wh. Hozzáférés: 2017. május 20.
14. Rose-Nussbaumer J, Alloju S, Chamberlain W. A Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty klinikai eredményei a sebészi tanulási görbe alatt, szemben az ugyanabban az időben végzett Descemet Stripping Endothelial Keratoplastyval. Journal of clinical & experimental ophthalmology. 2016. Oct; 7(5): 599.