A fizikoterápiás értékelés a fizikoterápiás vizsgálat során gyűjtött összes információ összegzése. Gyakran a fizikoterápiás “értékelés” és “vizsgálat” szavakat felváltva használják, amikor a páciens első találkozására utalnak a fizikoterapeutával. Ebben a cikkben a fizikoterápiás értékelés megírásához szükséges összetevőkről, valamint a vizsgálat alapvető felépítéséről lesz szó. Letölthet egy fizikoterápiás értékelési példát is, amelyet sablonként használhat.
- Fizikoterápiás értékelés 101
- A kiértékelések. A miért:
- Értékelések. A mi:
- Fizikoterápiás értékelés CPT-kódja
- Fizikoterápiás értékelés CPT-kódok
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Fizikoterápiás vizsgálat
- A vizsgálat megkezdése előtt
- Előzetes bemutatkozás
- Páciens kórtörténete
- Rendszerek áttekintése
- Fizikoterápiás vizsgálatok & Mérések
- Leletek bemutatása
- Kezelési ajánlások
- Fizikoterápiás értékelés megírása
- A fizikoterápiás értékelés legfontosabb összetevői
- Subjektív / fő panasz / kórtörténet
- Objektív vizsgálatok / speciális tesztek / releváns adatok
- Terápiás értékelés, diagnózis, prognózis, & célok
- Gondozási terv
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Fizikoterápiás értékelés 101
Ha Ön PT-hallgató vagy frissen végzett fizikoterapeuta, valószínűleg ismeri a fizikoterápiás értékelést. De győződjünk meg róla, hogy valóban ismered a miértet és a mit, mielőtt belemennénk a hogyanba.
A kiértékelések. A miért:
A fizikoterápiás értékelések általában az első találkozás a pácienssel, és meghatározzák az elvárásokat az ellátási terv további részére, vagy arra az időre, amikor várhatóan látni fogja a beteget. Az értékelési dokumentáció, amelyet a páciens első értékelését követően készít, a páciens egészségügyi dokumentációjának részévé válik, minden további látogatás feljegyzéseivel együtt.
Ezek a feljegyzések azért fontosak, mert más terapeuták, orvosok, sőt a beteg egészségbiztosítója is hivatkozhat az Ön feljegyzéseire a jövőben. A páciens is kérheti, hogy láthassa a terápiás feljegyzéseit, ezért fontos a pontos és alapos dokumentáció írása.
Értékelések. A mi:
Bontjuk két részre: a klinikai vizsgálatra és az írásbeli terápiás értékelésre.
Klinikai vizsgálat: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. Az írásbeli értékelés elkészítése a látogatás befejezése után 15-45 percet vehet igénybe, attól függően, hogy mennyi információt tudott dokumentálni a látogatás során, és hogy a rendszer könnyen használható-e vagy sem.
A cikk további részében az értékelés megírására, valamint a fizikoterápiás értékelési sablonformanyomtatványok és terápiás értékelési példák használatára összpontosítunk, amelyek segítségével kevesebb idő alatt jobb jegyzeteket írhat.
Fizikoterápiás értékelés CPT-kódja
2017-ben a terápiás értékelések CPT-kódjai megváltoztak, hogy tükrözzék a különböző szinteket vagy értékelési szinteket.
Az olyan tényezők alapján, mint a páciens kórtörténete, vizsgálata, klinikai bemutatása és klinikai döntéshozatali képességei, választhat alacsony, közepes vagy magas szintű értékelési CPT-kódot.
Fizikoterápiás értékelés CPT-kódok
97161 – Alacsony komplexitás
97162 – Mérsékelt komplexitás
97163- Magas komplexitás
97164 – PT Re-.Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Várhatóan változtatni fognak ezeken az adatokon, de a CMS-nél semmi sem halad gyorsan.
Míg fontos a leletek pontos dokumentálása és az alapos értékelés elvégzése, nincs “büntetés” az alacsony komplexitású, közepes vagy magas komplexitású értékelés kiválasztásáért. Igyekeztek a kiválasztási folyamatot a lehető legobjektívebbé tenni, de lesznek átfedések a véleményekben, hogy mi minősül alacsony, közepes vagy magas értékűnek. Tegyen meg minden tőle telhetőt, és csak válasszon ki egy eval kódot, és lépjen tovább. Ha 5 percet töltünk az eval bonyolultságának mérlegelésével, akkor nem látjuk az erdőt a fák előtt.
Fizikoterápiás vizsgálat
Mielőtt egyáltalán elkezdenénk megírni egy terápiás értékelést, képet kell kapnunk arról, hogyan fog kinézni a vizsgálat menete.
A vizsgálat megkezdése előtt
Még mielőtt találkozna a pácienssel, jó eséllyel lesz lehetősége átnézni a betegfelvételi lapot. Egy jó betegfelvételi űrlap egy tömör útitervet ad, amely segíthet azonosítani néhány fontosabb problémát, ami a tényleges vizsgálat során további kérdések feltevéséhez vezethet.
Előzetes bemutatkozás
A pácienssel kapcsolatos első benyomásai hatással lehetnek az értékelés és a kezelés további részére. Az Értékelési sablonokban megosztom a pontos receptemet, amellyel megnyugtatom a pácienseket, és azt a megfogalmazást, amellyel segítem, hogy az értékelések a lehető leggördülékenyebben menjenek. Bár nem szabad minden kérdést leírnia, amit fel akar tenni a páciensnek, képesnek kell lennie arra, hogy beszélgetésszerűen beszéljen és vezesse a vizsgálatot, miközben megpróbálja megtalálni a páciens számára legjobb kezelési tervet.
Páciens kórtörténete
A fizikoterápiás értékelés egyik első eleme a páciens kórtörténete. Fizioterapeutaként nagyon ügyeljen arra, hogyan adja elő a páciens kórtörténetét firtató kérdést. Legyen óvatos, hogy mit kérdez, különben úgy érezheti, hogy olyan információkba csavarodik bele, amelyek ebben a pillanatban nem feltétlenül relevánsak az Ön számára. Legyen közvetlen, és kérdezze meg a pácienst a vonatkozó kórtörténetről és azokról az eseményekről, amelyek ahhoz vezettek, amiért ma fizikoterápiát keres.
Rendszerek áttekintése
Amint a vizsgálat során elkezd információt gyűjteni a pácienstől, konkrét kérdésekkel lesz képes leszűkíteni, hogy azonosítsa, hogyan érintettek a különböző testrendszerek. A kritikai gondolkodási készséged itt lép működésbe, ahogy végiggondolod a különböző rendszereket a neuromuszkuláris, a kardiovaszkuláris és az integumentális rendszerektől kezdve. Annak megértése, hogy ezek a testrendszerek hogyan reagálnak a páciens tünetei és bemutatása alapján, fontos lesz, hogy átgondolja a fizikoterápiás diagnózis és kezelési terv kidolgozásakor.
Fizikoterápiás vizsgálatok & Mérések
A vizsgálat során különféle speciális teszteket és mérőeszközöket fogsz használni, hogy releváns információkat gyűjts a betegről. A ROM-tól (mozgástartomány) az MMT-n (manuális izomtesztelés) és az idegrendszeri szűrővizsgálatokon át a vizsgálatot az adott páciensre szabod. Fontos azt is felismerni, hogy az alapos vizsgálat nem jelenti az összes rendelkezésre álló speciális vizsgálat elvégzését. Idővel javulni fog az a képessége, hogy a pácienssel töltött idő alatt hatékonyan gyűjtsön információkat.
Leletek bemutatása
A vizsgálat során előrehaladva elkezdi megérteni a páciens fájdalmához, kellemetlenségéhez vagy általános funkcionális korlátaihoz hozzájáruló legfontosabb tényezőket. Hasznos lehet, ha röviden összefoglalja a pácienssel a kezdeti benyomását, hogy megossza vele a prognózist és az ellátási tervet. A megállapításai ismertetése során vegye figyelembe, hogy az emberek különbözőképpen reagálnak, még akkor is, ha olyan rutinsérülésről van szó, mint egy bokaficam, vagy olyan nagy műtétről, mint egy teljes ízületi csere.
Kezelési ajánlások
A kezdeti fizikoterápiás látogatás része lehet a kezelés során végzett kezelési beavatkozás. Gyakori, hogy a gyógytornász a páciens klinikai leletei alapján konkrét mozgásokat és hasznos gyakorlatokat határoz meg, így az otthoni gyakorlatok listájának megadása általában az ülés végén történik.
A gyógytornász ezt az időt arra is felhasználja, hogy meghatározzon egy elvárást a látogatási gyakorisággal és az ajánlott kezeléssel kapcsolatban, amely megfelelhet az orvos PT-re vonatkozó forgatókönyvében szereplő általános ajánlásoknak.
Fizikoterápiás értékelés megírása
A fizikoterápiás kezdeti értékelő látogatás befejezése után meg kell írnia az írásbeli értékelést.
Majdnem minden klinikán, ahol dolgoztam, az elektronikus orvosi nyilvántartás (EMR) lehetővé tette, hogy a vizit során gépeljek és dokumentáljak. Ez előnyt jelentett számomra az értékelés befejezésében, így utólag értékes időt takarítottam meg.
Azzal, hogy a vizsgálatnak van egy kerete, hatékonyabbá válik, mivel a pácienssel együtt dokumentálja a számítógépen az értékelési megállapításokat.
Az értékelés 100%-os elvégzése a beteglátogatás során általában nem történik meg.
Azzal számolhat, hogy a látogatás befejezése után 15-45 percet tölthet az értékelés begépelésével.
A fizikoterápiás értékelés legfontosabb összetevői
Míg a fizikoterápiás értékelés általános felépítése egy általános SOAP jegyzetformátumot követ, ebben a kezdeti jegyzetben sokkal több részletre tér ki, mint a legtöbb követéses vagy napi jegyzetben.
Subjektív / fő panasz / kórtörténet
Az írásbeli értékelés egyik első szakasza lehetővé teszi a terapeuta számára, hogy dokumentálja a pácienssel kapcsolatos lényeges információkat, és azt, hogy egyáltalán miért keresi a terápiát. Míg egyes EMR-ek nagymértékben támaszkodnak a jelölőnégyzetekre és a legördülő opcióra, valószínűleg látni fog egy szabad szöveges részt, ahol kiírhatja a beteg szubjektív és korábbi kórtörténetét.
Itt egy példa:
A beteg egy 62 éves nő, aki jobb térdfájdalomra panaszkodva jelentkezik s/p 18.11.29-én elvégzett TKA-val. A beteg arról számol be, hogy évek óta térdfájdalmai vannak, mielőtt 2018 augusztusában ortopéd sebészhez fordult. A röntgenfelvétel súlyos ízületi gyulladást mutatott ki, és a beteg úgy döntött, hogy 2018 novemberében teljes térdprotézist hajt végre. A beteg beszámolója szerint a műtétet problémamentesen végezték el. Egy éjszakai kórházi tartózkodás után hazaengedték. A beteg a családjával él, akik segítenek neki a találkozókra való eljutásban, amíg az orvos engedélyt nem ad a vezetésre. A beteg céljai között szerepel, hogy tavasszal visszatérjen a főiskolai adminisztrátori munkába, és “minél hamarabb járókeret vagy sétapálca nélkül járjon”.
Objektív vizsgálatok / speciális tesztek / releváns adatok
A kezdeti értékelés során sok olyan információt gyűjt, amelyek “alapértékként” szolgálnak, amelyekkel összehasonlíthatja a pácienst a céljai felé való haladás során. Bár lehet, hogy nem tudsz minden vizsgálatra eljutni e kezdeti kezelés során, mégis dokumentálni fogod a megállapításaidat, valamint minden egyéb releváns adatot az eredménymérésekből vagy a páciens által a kezdeti papírmunkában kitöltött űrlapokból.
Érdeklődik, hogy többet tudjon meg a speciális vizsgálatokról? Látogasson el a Speciális vizsgálatok oldalunkra.
Terápiás értékelés, diagnózis, prognózis, & célok
Az írásbeli értékelés következő szakasza az általános értékelésről, diagnózisról és prognózisról, valamint a célokról szól. Ez a szakasz kifejezetten arra a kérdésre ad választ, hogy “miért van szüksége ennek a személynek most fizikoterápiára”. Ez a szakasz választ ad erre a kérdésre, és a vizsgálat során gyűjtött adatokat használja fel az értékelés befejezéséhez.
Gondozási terv
Az értékelés általában az ellátási tervre való hivatkozással zárul. Ez felvázolja az Ön által javasolt látogatások gyakoriságát, valamint a teljes gondozási terv során várható lehetséges kezelési lehetőségeket. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Elvégezheti a másolást és beillesztést közvetlenül a PDF-ből, és módosíthatja a mondatokat, hogy megfeleljenek az Ön dokumentációs stílusának, és tükrözzék az Ön által nyújtott szakszerű kezelést.
Ezek a sablonok egyszerűen megadják Önnek azt a kreatív áramlatot, ami egy hosszú, betegeket kezelő nap végén hiányozhat.
Naponta 30-60 percet tölthet azzal, hogy újra és újra hasonló értékeléseket és felméréseket gépel. Vagy módosíthatja ezeket a sablonokat, hogy időtakarékos rendszert hozzon létre a szakszerű kezelés dokumentálásához.
Ezek a sablonok elengedhetetlenek a frissen végzettek vagy a jelenlegi terapeuták számára, akik időt szeretnének megtakarítani, hogy élvezhessék a klinikán kívüli életüket.
Nézze meg az értékelési és dokumentációs sablonok teljes csomagját: