Előadás
A schistosomiasis világszerte több mint 240 millió embert érint, különösen a fejlődő országokban, ahol a tiszta vízhez és a megfelelő higiéniához való hozzáférés szegényes.12 Bár a praziquantel hatékony és alacsony költségű, MDA-ra alkalmas gyógyszer, 2011-ben a kezelésre szorulóknak csak 10%-a jutott hozzá.12 A WHO gyermekgyógyászati adagoló pólusának kifejlesztése segített megszüntetni ezt a kezelési hiányosságot azáltal, hogy megkönnyítette a testsúly helyett a testmagasság szerinti adagolást; használata azonban az endémiás területeken az iskoláskorú gyermekek kezelésére korlátozódik. Nemrégiben javasoltak egy dózispólus-módosítást, amely új magassági kategóriákat tartalmaz az óvodáskorú gyermekek adagolásának megfelelően, amely fontos célcsoportot korábban kizártak az MDA-programokból.4,5
Az eredeti dózispólus további módosítását javasoljuk, hogy pontosabb módot biztosítsunk a praziquantel adagjának magasság szerinti kiszámítására az endémiás vidéki területeken élő felnőttek számára. Két magassági kategória hozzáadása az eredeti pólushoz lehetővé teszi a fél tabletták adagolását, csökkentve a nem megfelelő praziquantel-adagot kapó felnőttek arányát (15%-ról 8,7%-ra), és növelve az optimális adagot kapók arányát (32%-ról 46%-ra); nagyon kevés felnőtt (< 1%) kapott bármelyik pólussal túl nagy adagot (> 60 mg/kg). A módosított pólust használva, a BMI korrekciója nélkül, a felnőttek 91%-a kapott elfogadható (30-60 mg/kg) adag praziquantelt.
A táplálkozási átmenet alatt álló országokban kialakulóban lévő elhízási járványra való tekintettel13,14 fontos, hogy a módosított adagolási pólus figyelembe tudja venni a túlsúlyos és elhízott felnőttek kiegészítő adagolását. Egy egyszerű piktogram, mint például az eredetileg Dániában Stunkard és mások által kifejlesztett,11 de más népességcsoportok számára validált10,15 vagy módosított16 , lehetővé tenné a terepmunkások számára a testalkat vizuális értékelését és a praziquantel adagjának növelését a túlsúlyosnak vagy elhízottnak ítélt személyek esetében. A BMI-korrekcióval azt találtuk, hogy mindkét adagolási pólus jobb adagolást tett lehetővé, mint a BMI-korrekció nélkül. A BMI-korrekcióval módosított pólus azonban jobban teljesített, mint az eredeti WHO gyermekgyógyászati adagoló pólus ebben a vidéki zimbabwei felnőttekből álló populációban. Összességében > A felnőttek 98%-a kapott volna elfogadható, 30-60 mg/kg közötti adagot a módosított pólus használatával; a nem megfelelő adagot kapó felnőttek aránya 1,4%-ra csökkent, míg a magas adagot kapók aránya nagyon alacsony maradt (0,3%).
Az aluldozírozás különösen aggasztó a schistosomiasis elleni programokban, mivel részleges vagy nem megfelelő kezeléshez vezethet. A gyermekgyógyászati adagolási pólus felnőttek számára történő módosítása és a BMI-korrekció alkalmazása azt eredményezte, hogy nagyon kevés felnőtt kapott nem megfelelő adagot. Azon felnőttek száma, akik ezzel az új stratégiával magas dózist (> 60 mg/kg) kapnának, alacsony maradt (3 felnőtt/1000); a praziquantel még ilyen dózis mellett is általában jól tolerálható, mivel a neurociszticerkózis kezelésére napi 100 mg/kg-os adagok 10 napon keresztül biztonságosan alkalmazhatók. Nagy dózis esetén azonban lehetségesek a mellékhatások, beleértve a hasi fájdalmat, hányingert, fáradtságot, szédülést és fejfájást, a praziquantel túladagolásával járó, az MDA-programok szükségtelenül megnövekedett költségei mellett.
A WHO dózisrúdjának korábbi helyszíni tesztelése a praziquantel adagolásához az opisthorchiasis kezelésére a Laoszi Népi Demokratikus Köztársaság (KNDK) egyik falujában, ahol a túlsúlyos felnőttek aránya magas (19,4%), arra a következtetésre jutott, hogy a dózisrúd rosszul teljesített a digitális mérleggel, mint arany standarddal összehasonlítva.17 Hasonló korlátozásokról számoltak be az ivermektin dózisának meghatározásában egy észak-nigériai lakosság körében, ahol a túlsúlyos egyének aránya magas volt.18 A vizsgálatunkban használt zimbabwei vidéki DHS-adatokból a túlsúlyos (15,2%) és elhízott (4,2%) felnőttek aránya alacsonyabb, mint az említett korábbi tanulmányokban; ezért szükség van e módosított dózisrúd validálására olyan környezetben, ahol a túlsúlyosság előfordulási gyakorisága eltérő. Javasoljuk, hogy szubjektív vizuális értékelés helyett egy piktogramot10,11 használjanak azon felnőttek azonosítására, akiknek túlsúly vagy elhízás miatt további 600 mg-os tablettára van szükségük. A piktogram előnye, hogy az alacsony írástudással rendelkező közösségekben is használható, és elkerülhető, hogy a terepmunkásoknak bonyolult dóziskorrekciókat kelljen elvégezniük. Az elhízás esetében a legjobb érzékenységet és specificitást biztosító határértéket a kaukázusi populációkban e piktogram segítségével határozták meg (1. ábra)19 ; tudomásunk szerint azonban ezt az elemzést afrikai populációkban nem végezték el, és a túlsúly optimális határértékét egyetlen populációban sem értékelték. A kaukázusi önkéntesek fényképeit használó módosított ábrás értékelő skálák túlsúlyos és elhízott kategóriákba sorolást biztosítanak20; nincs tudomásunk azonban olyan skáláról, amely fekete afrikaiak fényképeit használná. Ezért további munkára lehet szükség egy olyan terepi eszköz kifejlesztéséhez, amely optimálisan azonosítja a fejlődő országokban a további praziquantel-adagolást igénylő felnőtteket.
A felnőttekre vonatkozó új adagolási pólus bevezetésének lehetséges hátrányai vannak. Jelenleg a gyermekgyógyászati adagolási pólus papíralapú példányai az MDA-programok számára adományozott praziquantel-dobozokban találhatók; további pólusok bevezetése növelné a nyomtatási költségeket, és zavart okozhat a terepmunkások számára. Ezenkívül az adagolórudakat azért vezették be, hogy minimalizálják a praziquantel tabletták felosztásának szükségességét, ami megnehezíti az adagolást és pazarláshoz vezethet. Tekintettel azonban az óvodáskorúaknak szánt adagolási pólus nemrégiben történt kifejlesztésére5 , a döntéshozóknak érdemes lenne megfontolniuk ezeknek az anyagoknak az átalakítását, hogy mindhárom pólus bekerülhessen az MDA-dobozokba, a felnőtt póluson egy egyszerű piktogrammal együtt, amely megkönnyíti a túlsúlyos és elhízott felnőttek adagolását. Bár a tabletták felosztása bonyolultabb, itt bemutatjuk, hogy a fél tabletták használata növelné a praziquantel optimális adagját kapó felnőttek számát. Továbbá az óvodáskorúakra vonatkozó pólus megköveteli a tabletták felosztását, ezért hasonló módosítás a felnőttek adagolásában is megvalósítható lehet.
Végeredményben módosítottuk a WHO praziquantel adagolási pólusát felnőttek számára, és hozzáadtunk egy túlsúly/elhízás kiigazítást, hogy a fejlődő országokban a praziquantel MDA-programok során a felnőttek megfelelő adagjának becsléséhez a mérlegek helyett egy megvalósíthatóbb alternatívát kínáljunk. Megmutatjuk, hogy a BMI-korrekcióval módosított pólus a jelenlegi pólushoz képest csökkentené a nem megfelelő adagolást és növelné a praziquantel optimális adagolását a vidéki zimbabwei felnőttek körében. Tekintettel a felnőttek nagy betegségterhére, az iskoláskorú és óvodáskorú gyermekek tömeges kezelésének egyszerűsítése fontos lépés lehet a schistosomiasis ellenőrzésének javításában.